一、距骨骨折
距骨的解剖形态非常特别。距骨表面3/5都被关节软骨覆盖，7个独立的关节面与胫骨、腓骨、跟骨和舟骨形成复杂的关节面。其中跟骨关节面形成距下关节。大约25%的距下关节面是由距骨后侧突组成。滑车的前内侧面、滑车中央面和外侧突形成踝关节的距骨部分。距骨是由内外踝组成的骨性限制和踝关节的韧带维持住其位置的。距骨横截面最窄部分位于距骨颈，此处骨皮质相对薄弱，因此也易于在高能量创伤时发生骨折。
距骨骨折在足部骨折中仅有3%～6%。距骨颈和体部骨折常源自高能量创伤，因此也常合并其他损伤。造成距骨颈骨折移位的高能量创伤常损伤距骨有限的血供，和（或）破坏关节软骨。距骨突骨折则常由低能量的单一损伤引起。
（一）距骨颈骨折
1．损伤机制
要引起距骨颈较厚的软骨下骨骨折，常需要较大的暴力，如高能量损伤。骨折损伤机制常源自过度背伸暴力。
2．分型
最广泛应用的距骨颈的骨折分型是Hawkins分型，它基于移位和脱位，与推测的距骨血供破坏范围相关联。HawkinsⅠ型骨折时无移位骨折，没有半脱位和脱位；Ⅱ型骨折是垂直距骨颈的移位骨折，伴有距下关节脱位或半脱位，Ⅲ型是移位距骨颈骨折，有距下和胫距关节脱位，Ⅳ型则是除距骨颈骨折外，踝关节和距下关节脱位，伴距舟关节脱位或半脱位。在受伤时的移位和脱位程度即决定了对距骨的血运破坏，有骨坏死的风险。
3．影像学检查
踝关节常用的X线检查（正位、踝穴位和侧位）和（或）足的常用检查（正位、斜位和侧位）被用于距骨颈的诊断。距骨颈Canale斜位能非常好地评估距骨颈的成角和短缩。摄此片时，踝关节最大跖屈位，足旋前15°，X线沿水平位75°投照。在X线平片无法清楚判断骨折但又高度怀疑时应当使用CT。术前CT对于评估骨折粉碎和移位程度以及获得准确的踝关节，距下关节和跗横关节影像学也有帮助。
4．急诊处理和手术时机
历史上，距骨颈骨折被认为是需要立刻复位内固定以减小骨坏死的急诊手术。然而最近的研究发现，受伤后到手术时的时间与骨坏死没有关联。在一项102例距骨颈骨折的回顾性研究中，发生了骨坏死的患者其平均的术前时间是3．4天，而没发生骨坏死的患者平均的术前时间是5天。并且研究发现骨坏死与距骨颈粉碎（P＜0．03）和开放骨折（P＜0．05）有关。
一项针对创伤骨科专家的研究发现，大多数医生并不认为移位距骨颈骨折有急诊手术必要。大部分医生认为8小时之后手术没有问题，相当一部分人认为24小时后手术都可以接受。因高能量损伤机制和有限的软组织覆盖，21%的距骨颈骨折为开放骨折，此类骨折则需要急诊清创和冲洗来降低感染概率。
对于任何距骨颈骨折伴随脱位的骨折，都建议尽快闭合复位，以达到距骨颈近解剖复位。一旦复位，脱位的关节因关节面的形态和适配以及周围的结构就能达到比较稳定状态。然而既往也使用过克氏针或跨关节外固定架固定。一些研究者推荐使用外固定架来牵开踝关节以减轻距骨压力，以期降低距骨坏死可能。而另外一些研究则发现外固定架对于距骨颈骨折后预防骨坏死没有任何作用。
5．切开复位内固定
HawkingsⅡ，Ⅲ和Ⅳ型距骨颈骨折适合手术治疗。尽管完全无移位骨折可以非手术治疗，但需要密切复查随访以防骨折继发移位。为避免继发移位和畸形，一些研究者推荐对Ⅰ型距骨颈骨折也行内固定治疗。此外，内固定可允许踝关节和距下关节早期活动。
治疗距骨颈骨折的目标是活动颈部和距下关节的解剖复位。轻微残留的移位也可导致距下关节力学改变。旋转通常难以判断，但避免旋前、旋后或轴向成角等畸形复位非常重要。大部分医生推荐使用双切口技术（前内和前外）来准确地直视，解剖复位和固定。前内侧入路从内踝前缘至舟骨粗隆，从胫前肌与胫后肌腱之间进入。前外侧切口从Chaput结节至第三和第四跖骨基底。Ollier入路，从外踝尖至距骨颈斜行切口，对距骨颈治疗也非常有效，它对距骨外侧突和距下关节后关节面的前部有更好的控制。如果骨折延伸到距骨体后侧，那内侧截骨可能就有必要，但此入路更多用于距骨体骨折。
放置于距骨头和体部骨折块的克氏针可以当作撬棒来复位和纠正畸形。至少需要2枚螺钉来达到稳定的内固定，减小畸形愈合可能。
通常推荐从前往后放置螺钉，因为此入针点在前方入路中常已显露。但从后往前放置螺钉在横行非粉碎距骨颈骨折模型中表现出更强的生物力学效应。另一项生物力学研究对比了在粉碎距骨颈骨折模型中，使用3枚从前往后螺钉，2枚空心从后往前螺钉，1枚从前往后螺钉加内侧钢板的三种情况，并没有发现其在失效点或僵硬方面有显著性差异，三者均能胜任主动活动时距骨颈理论上的压力。从后往前放置螺钉需要额外的后方入路，有潜在的损伤腓动脉及分支的可能，而且突出的钉尾可能会限制踝关节的跖屈。
螺钉置入通常采用拉力螺钉方式来对距骨颈进行加压并提供允许踝关节和距下关节早期活动的强度。但如果是粉碎骨折，特别是内侧柱粉碎的，拉力螺钉一般就不能采用，因其会导致畸形。如果是粉碎骨折，可使用贯穿螺钉来维持距骨颈长度。如果有压缩缺损，有时可能会使用骨移植来恢复距骨颈长度。许多研究者都推荐钢板固定来治疗粉碎距骨颈骨折，配合使用或不使用中和螺钉。2．0到2．7mm系列钢板都可以使用，放置于内侧、外侧或双侧。除提供长轴的结构支撑，钢板也能限制远折端的旋转。
术中透视对于评估复位的准确和内植物的位置非常有用。关节镜检查可以提供关节面的直视效果来增加复位的准确性，允许关节内游离体的清理。
术后主动活动常在伤后预后后开始。常认为关节活动有利于软骨的恢复。完全负重应在6～12周，影像学有充分的证据证实骨折愈合后再开始。(https://www.daowen.com)
6．并发症
（1）骨坏死：距骨颈骨折最担心的并发症就是因对距骨血供的破坏引起的骨坏死。骨坏死的风险几乎全是由受伤严重程度决定的，但其可能性可以通过尽早和准确的手术复位降低，并需要仔细剥离避免对血运的进一步破坏。HawkinsⅠ型的骨坏死概率低于15%，因其仅有进入距骨颈的血运被破坏；HawkinsⅡ型则因跗管和距骨颈背侧血运都被破坏，有20%～50%的坏死率；Ⅲ型和Ⅳ型，则因距骨三条主要血供都被破坏，有69%～100%的坏死率。随着距骨顶部分或全部塌陷，继发的退变导致踝关节和距下关节疼痛和功能丧失，肢体也会发生短缩。
Hawkins征在距骨颈骨折后6～8周时可能出现，在踝关节正位或踝穴位X线平片中可见。如果免负重，残留的血运可供距骨顶下的软骨下骨吸收，造成距骨顶下方的X线透光带。在临床中，出现Hawkins征高度提示一般不会有骨坏死。Hawkins征高度敏感，但特异性差，未出现此征也不一定肯定骨坏死。
在平片上，骨坏死表现为与周围骨相比相对硬化。MRI是评估骨坏死存在及范围的最敏感的检查，能帮助指导恰当的治疗。因此，一些外科医生推荐使用钛钉来减小金属伪影。
已诊断骨坏死的最佳治疗目前尚不明确。全部或部分免负重可以推荐使用来避免距骨塌陷。距骨可能通过爬行替代再血管化，但此过程可能需要数年，而患者可能会被要求避免负重如此久。在一项针对71名距骨颈患者的研究中，免负重平均8个月者有良到优的结果，但免负重少于3个月的效果很差。使用髌腱支具或短腿支具部分限制踝关节活动的患者有差到好的结果。一些研究者认为免负重对预防骨坏死后的距骨塌陷价值存疑。目前关于限制负重的时间和程度、支具的作用或限制活动来减小骨坏死后遗症等方面都没有定论。
手术治疗距骨骨坏死极度有挑战。关节融合在骨坏死时很难实施，一般作为最终选择。钻孔加压在过去的报道中对某些有骨坏死但没塌陷的病例有效。距骨切除预后较差，常伴疼痛，短肢及踝关节和距下关节的活动丢失。
（2）畸形愈合与不愈合：距骨颈骨折后畸形愈合的概率有报道差不多为30%。典型的畸形愈合包括距骨颈内翻畸形和内侧柱畸形。仅2mm的力线不良就会导致距下关节接触压很大的变化，进而可能导致创伤后关节炎的发生。很难在平片上准确的评估残留错位的和力线。CT是最准确的测量畸形愈合的方式，在术前计划中也很有用。
一般推荐对畸形愈合的距骨颈骨折进行再次手术以达近解剖位置，但成功与否取决于软组织状态、关节软骨以及是否有骨坏死。这种挽救性的手术需要经原骨折处进行截骨并配合常常需要的骨移植来恢复内侧柱长度以纠正畸形。关节融合是治疗距骨颈骨折畸形愈合的最主要的术式，但其牺牲了正常足的功能。
不愈合在距骨颈骨折中很少见，发病率大约2．5%。带血管蒂骨移植是治疗其的办法之一。延迟愈合比不愈合常见。
（3）创伤后关节炎：长期的随访研究发现创伤后关节炎比骨坏死在距骨颈骨折中更常见，发病率50%～100%。引起创伤后关节炎的原因是多因素的，包括关节软骨在受伤瞬间的破坏，骨坏死和畸形愈合导致的力线不良和关节不匹配引起的软骨退变。创伤后关节炎受限涉及距下关节但也可以影响踝关节和距舟关节。本病不一定都有临床症状，严重的关节炎有慢性疼痛和功能受限的僵硬，如果非手术治疗无效可能需要关节融合。
（二）距骨体骨折
距骨体骨折不常见，占距骨骨折的7%～38%。距骨体骨折包含的范围非常广，从小块骨软骨损伤到严重的涉及整个距骨体的压缩伤。这些骨折通常由高能量轴向暴力引起，如高处坠落。
小块骨软骨损伤常不明显，但在简单踝关节扭伤后6～8周还有持续性疼痛的患者中应高度怀疑。骨软骨损伤通常位于距骨顶前外侧或后内侧。
（三）外侧突骨折
距骨的外侧突为楔形样的骨性突起，有两个关节面。较小的关节面与腓骨远端相关节，较大的则构成距下关节的前外侧部分。由于其在滑雪板运动中非常常见，因此也称为滑雪板骨折。外侧突骨折的准确受伤机制仍存在争论。一些研究者认为此骨折是轴线暴力加踝关节背伸和内翻造成，而另一些人则认为外旋或外翻暴力才是致病因素。在一个针对滑雪造成外侧突骨折的研究中，轴线暴力有20名（100%），背伸有19名（95%），外旋有16人（80%），外翻有9人（45%）。距骨外侧突骨折经常在平片中漏诊，常被诊断为踝关节扭伤。CT能判断清楚骨折的大小及位置。
无移位的骨折通常制动6周然后部分负重，直到有影像学愈合的证据。大的非粉碎的移位骨折需要切开复位内固定，使用2．0或2．7mm拉力螺钉。手术切口为跗骨窦表面5～8cm的轻度弧形切口，暴露距下关节。手术治疗能改善临床预后，降低距下关节炎可能。移位的粉碎骨折，如无法内固定，则可以切除。
（四）后侧突骨折
距骨后侧突通常构成距下关节后关节面的25%，由内侧和外侧结节组成，中间有供
长屈肌腱走行的沟隔开。距骨后侧突骨折很少见，大部分都仅涉及单一外侧或内侧结节。未融合的籽骨可能会被误认为是后侧突骨折。
引起整个后侧突骨折的原因通常为踝关节极度跖屈位时暴力造成，在后踝与跟骨间产生对后侧突的一股压缩性暴力。后侧突内侧结节骨折一般为足突然处于背伸和旋前位置时，三角韧带的胫距后部处于张力下，引起结节撕脱骨折。外侧结节骨折常为反复的跖屈造成的疲劳骨折。
整个后侧突的骨折常对距下关节面影响很大，需要切开复位内固定。手术入路基于主要移位方向。经
长屈肌腱与神经血管束的后内侧入路在骨折移位向后内侧时适用，如果骨折移位向后外侧，则采用腓骨肌腱与跟腱间的后外侧入路。