三、中足损伤
（一）概述
中足损伤包括近端的舟楔关节至远端的跖跗关节（TMT）损伤。此种损伤包括的范围相当大，从运动场上所受的轻微扭伤至交通伤所致的严重挤压伤。一些患者年龄较小但骨骼已成熟；其他的年龄较大但骨量较差。当处理这些复杂损伤时，谨记以上区别非常重要。
（二）舟骨骨折
尽管舟骨骨折不常见，但理解和认识它非常重要。舟骨在足部与四块骨头相关节，为胫后肌腱的主要附着点，对中足运动非常重要。舟骨因其船样的形态而得名，在距舟关节水平从内到外呈凹型，从背侧到跖侧呈凹型，在舟楔关节处则凸起。舟骨代表了一段移行区，从活动的，允许整个足以距骨为中心旋转的距舟关节到僵硬的舟楔关节。从单纯的背侧和内侧撕脱骨折到体部骨折和应力性骨折都算舟骨骨折。所有这些骨折，如果漏诊，可能会导致中足病变。
1．撕脱骨折
背侧关节囊撕脱骨折是最常见的舟骨骨折，通常是突然跖屈损伤或踝关节扭伤引起。典型的，对强韧的距舟背侧韧带的创伤导致一小块骨头的撕脱。此类骨折是相对良性的，可通过行走靴制动6～8周或到患者没有症状为止。传统上认为，短期的制动治疗仅轻度影响功能，而如果制动后有疼痛持续，可行骨块切除。另一项推荐是如果有显著的肿胀和瘀青，行短期制动并避免负重以供相关韧带足够的时间恢复。如果撕脱骨折位于舟骨关节面的重要区域，为减轻症状，降低创伤后关节炎和继发的中跗关节半脱位可能，常需要切开复位内固定。但不幸的是，目前并没有确凿的标准定义多大范围的舟骨背侧受累需要手术治疗。
舟骨结节的撕脱骨折是中足暴力外翻引起的。外翻暴力使胫后肌腱止点、胫舟韧带（三角韧带最前部分）、足底跟舟弹簧韧带处于张力下。由于胫后肌腱在中足跖侧广泛的止点，此肌腱通常不会完全撕脱，因此典型的结节骨折移位很少见。这类骨折通常引起内侧疼痛和瘀青，在常规足部X片上很容易判断。行走靴制动4～6周。如果有症状性不愈合，相比内固定，更适合做切除（Kidner术式）。因有不愈合的风险，一些研究者推荐对超过5mm移位的骨折行内固定。
急性骨折应当与Ⅱ型副舟骨相鉴别。此类副舟骨和相应的舟骨内侧边缘更圆滑。这类病例采用类似的治疗方式，但也需根据患者的症状严重程度做分析。
2．舟骨体骨折
舟骨体骨折因舟骨处于多枚骨头之间的稳定性而很少见。此类骨折常由高能量损伤造成，如高处坠落或轴向暴力。分型基于骨折的形态：Ⅰ型骨折是冠状位的骨折，没有中足的力线异常；Ⅱ型是最常见的类型，有背外侧至跖内侧的骨折线，且外侧骨块背侧移位；Ⅲ型是舟骨体中央或外侧粉碎骨折。足经粉碎部位塌陷成外展状态。许多研究者认为移位的，粉碎的骨折（Ⅱ型和Ⅲ型）和较大的骨折块适用于内固定治疗。如同其他足踝部创伤一样，需要考虑到软组织的完整性和适合性，一般手术需要在伤后1～2周进行。临时跨关节外固定架在非常不稳定状态下可以使用。CT在术前了解骨折块解剖形态，特别是合并跗横和跖跗损伤时非常重要。
手术常通过胫前与胫后肌腱之间的背侧入路完成，这有利于直视和评估。大隐静脉和隐神经在浅层剥离时需要保护。因为舟骨的外侧部分较难完整暴露，通常切口紧邻胫前肌腱内侧而不是靠近胫后肌腱。
简单的骨折通过螺钉骨折可完成。螺钉需要从内向外或从外向内植入，具体根据何种情况下固定更坚强。如果骨折粉碎，可使用仅固定舟骨的锁定或小钢板或临时的跨关节的内侧柱桥接钢板。复位骨折块可能需要用到小外固定架或克氏针撑开器，这些设备能消除致舟骨畸形暴力，也能改善直视。
在这些损伤后可能会出现骨坏死，晚期可能引起内侧柱塌陷。创伤后关节炎的症状可通过鞋调整，定制的鞋垫或坚硬的或摇椅样衬垫的鞋控制症状。一些患者需要晚期行距舟、舟楔或内侧柱融合。
3．应力性骨折
历史上曾认为舟骨因中央1/3相对缺血，特别易于应力性骨折。最近的动脉解剖研究提示，相比之前观点，生物力学和其他临床因素在应力性骨折中扮演更重要的因素。过量的活动后，此区域经历相当大的压力，此压力可导致骨挫伤、应力反应、应力性骨折和舟骨完全骨折等应力性反应。诊断常因症状隐匿、模糊或与扭伤类似而耽误。常在数周甚至数月的持续活动后骨折才被诊断。患者在中足的定位痛比较差，通常无法完成蹦跳试验，此试验需要用受累前足蹦跳完成。需要仔细阅读足部平片来检查应力性骨折的证据。平片通常正常，但需要高度怀疑且用MRI判断。MRI比CT更佳，因为后者只能判断出皮质不连续的骨折。
治疗包括避免负重到早期手术干预。使用部分负重的任何治疗比完全免负重或早期手术治疗的病例疗效都差，因此不应当推荐部分负重。尽管对于竞技运动员来说，手术治疗可能是首选的治疗方式，但免负重和早期手术治疗在普通大众中有类似的疗效。
（三）骰骨和楔骨骨折
通过与跟骨前结节和第四、第五跖骨基底相关节，骰骨连接着前足外侧和后足。内侧柱相对僵硬。相反的，外侧柱活动度相当大，能适应不平地面和地面反应力。因其周围的骨性保护，骰骨骨折相对少见。患者通常主诉足外侧疼痛且无法负重。外侧、中足跖侧或后足瘀青常见。平片通常就可以诊断，但CT或MRI对手术计划和评估是否合并其他中足病变很有帮助。
撕脱骨折和压缩骨折是骰骨骨折两种最主要的骨折类型。撕脱骨折更为常见，可见于足或踝轻到中度的扭伤。此损伤源自关节囊撕脱，可通过改良的负重骨折靴非手术治疗，只要症状许可。轻度或无移位的骰骨骨折也可以非手术治疗，4～6周免负重。
尽管移位的骰骨骨折很少需要手术，但它们通常合并更严重的骨性和软组织中足Lisfranc损伤。移位的骨折常由跖屈外翻位时直接撞击或轴向暴力造成。在另一种情况中，骰骨被四五跖骨基底和跟骨前结节挤压，产生类似坚果被钳夹碎裂的情况，也因此叫作“胡桃夹”骨折。在这类挤压伤中，外侧柱被挤压，失去长度而变短。其有非常高的塌陷风险和致痛畸形愈合可能，因此常推荐手术。但目前并没有关于多大程度的外侧柱短缩需要急诊外固定架手术的研究。
手术方式包括内固定并使用骨移植，桥接钢板固定和外固定架固定。很少使用关节融合术，但若关节面难以重建，可以考虑此方法。尽管缺乏对压缩骨折手术治疗的长期随访的大宗病例研究，但及时手术治疗的重要性已经通过中期疗效研究得到强调，这类研究发现，持续性症状通常是由相关的中足损伤造成。
（四）楔骨骨折(https://www.daowen.com)
楔骨是处于舟骨与内侧三跖骨基底间相对稳定的骨头。强韧的跗骨间韧带只允许楔骨轻微的活动。相应的，移位骨折很少见，而一旦出现，则提示有更凶险的其他中足损伤。受伤通常由直接暴力引起，患者主诉中足中央到内侧的广泛疼痛。应摄取平片，但因平片有骨性重叠影响，为评估轻微骨折，也常需要MRI或CT。无移位的骨折通常用行走靴和改良负重靴治疗，只要症状许可。移位的骨折有时需要内固定，如果合并跖跗关节损伤，可以一期融合。
（五）跖跗关节骨折
跖跗关节损伤可以是韧带损伤、骨折或两者均有。Jacques Lisfranc de St．Martin在1815年报道了一名士兵在下马时被足蹬扭伤后，发生了跖跗关节的骨折脱位。此类损伤过去通常截肢治疗。关于此病，过去的描述与当前的理解大相径庭。尽管如此，跖跗关节也常被称为Lisfranc关节，而跖跗关节损伤和Lisfranc损伤也常通用。
1．解剖
跖跗关节复合体包含足纵弓和横弓的一部分，通过强韧的跖侧韧带和相对薄弱的背侧韧带稳定连接。在冠状位上，其内在稳定性由第二跖骨基底特殊的位置所提供，其向近端插入内侧和外侧楔骨之间。在水平位上，跖骨基底特殊的楔形样结构和其对应的楔骨提供了骨性的匹配，使横弓得以维持并提供巨大的稳定性。
稳定跖跗关节的韧带包括背侧、跖侧和骨间韧带。骨间韧带是其中最强的，它存在于外侧四根跖骨基底之间，但在第一、第二跖骨间却缺如。第一序列通过Lisfranc韧带连接至第二跖跗关节复合体，此韧带从第二、第三跖骨基底的内侧至内侧楔骨，其跖侧部分最强，最中足稳定性最为重要。
这些关节活动量很小，但跖跗关节为胫前和胫后肌腱提供了坚强的骨性附着点，包含足背动脉、静脉及腓深神经的血管神经束就走形于
长伸肌腱外、第二跖跗关节背侧。
2．病史和体格检查
无神经疾病的Lisfranc损伤患者通常主诉肿胀和中足疼痛，且因疼痛难以负重。此损伤可由低或高能量暴力直接或间接作用于中足引起。常见于交通伤时，中足遭遇暴力创伤或在巨大负荷下挤压伤。低能量的体育运动中，通常在中足过度背伸时由扭伤混合轴向负荷致伤。为简化对Lisfranc损伤的认识，将其按直接和间接损伤分类。直接损伤由通常来自背侧，恰好作用于跖跗关节复合体的负荷引起。由于覆盖跖跗关节的软组织非常薄，对合并的软组织损伤一定要有足够的认识，以免骨筋膜室综合征。间接损伤比直接损伤更常见，由中足跖屈位时扭转混合轴线负荷引起。间接损伤常在足球或美式足球运动时发生，有时也见于踏空楼梯。
由于引起跖跗关节损伤有众多的机制和巨大变异的暴力，对创伤后中足疼痛的患者应高度怀疑此病。严重的损伤可以通过肿胀的严重程度和明显的移位轻易诊断。跖侧瘀青是中足损伤的一个主要特点，提示需要进一步检查。有时，轻微的损伤只引起轻度的肿胀和疼痛。病史和体格检查提示Lisfranc损伤可能的都应接受及时的影像学检查。
3．诊断研究
应当摄取患侧与健侧的负重平片。虽然因疼痛负重片难以获取，但因内侧楔骨与第二跖骨基底间的不稳定在非负重片中不太明显而很有必要。如果平片模棱两可难以诊断，需要CT来判断骨性损伤和其他相关骨折。三维重建CT对判断损伤的形态很有帮助。MRI对诊断轻微的韧带损伤，如Lisfranc撕脱或拉伤，骨挫伤或隐匿性骨折非常有用。MRI对中足不稳定有很高的判断价值。
在足负重正位片中，第二跖骨基底的内侧缘应当与中间楔骨的内侧缘在一条线上。如果关系不对，则提示强韧的跖侧Lisfranc损伤断裂。在足斜位片中，第四跖骨基底内侧缘应当与骰骨内侧缘平齐。在侧位片中，相对各自的楔骨或骰骨，跖骨不应当有背侧或跖侧半脱位。跖骨基底的任何背侧移位都是异常的，需要与跖跗关节复合体创伤后或退变性肿块鉴别。在平片或CT中如见到斑片征，则提示Lisfranc韧带在第二跖骨基底内侧起点的撕脱骨折。由于骨-骨比腱-骨愈合更可靠，常认为斑片征提示更好的预后。
4．分型
将Lisfranc损伤分类并进行相应的治疗非常困难，因为损伤严重程度变异很大以及软组织条件不一。没有任何单一的分型方案能恰当地平衡使用方便、治疗指导具可重复性与预后判断。由Quenu和Kuss最初提出的一个分型系统基于足的三柱理论。内侧柱包括第一跖骨、内侧楔骨和舟骨关节面；中间柱包含第二、第三跖骨，中间和外侧楔骨和对应的舟骨关节面；外侧柱则包含第四、第五跖骨和骰骨。A型损伤整体不匹配，同侧移位；B型损伤部分不匹配，部分同侧移位；C型损伤为分离损伤，部分或完全移位。尽管临床上此分类使用起来较麻烦，但对于描述此类损伤，其能提供有效的标准的术语。
5．治疗
治疗任何Lisfranc损伤的重要目标就是活动无痛的、耐用的和稳定的跖行足。而想要获得此目标，需要通过解剖复位和恰当的制动来保证其稳定性。
如果患者压痛点位于此区域上，足负重片正常，MRI提示Lisfranc韧带异常，那损伤可能仅限于背侧韧带。跖侧韧带完整的情况下，恰当的治疗方式为休息和使用行走靴或支具制动，通常4～6周时，只要症状减轻便可以负重。行物理治疗对巩固和步态训练有帮助。在使用行走靴后，许多患者在穿伤前的鞋垫前，都愿意使用较硬的衬垫或碳纤维鞋垫来限制中足活动。
难以获得或维持解剖复位并稳定的Lisfranc复合体导致过早的中足足弓塌陷和退行性关节炎。对于引起中足不稳定的损伤，如移位骨折或内侧楔骨相对第二、第三跖骨基底移位等，常建议行手术稳定治疗。对于手术治疗Lisfranc损伤的最佳一期治疗，始终存在争议。可以用穿关节螺钉和（或）钢针行切开复位内固定，也可以使用桥接钢板和螺钉行切开复位内固定，还可以一期中足融合。对于有严重软组织损伤的病例，因不切开难以解剖复位，也可以选用跨关节外固定架或钢针行闭合复位加固定。
6．手术结果与预后
支持切开复位内固定的人认为，维持中足关节的活动对良好的长期功能和避免临近关节蜕变是必需的。一项研究对30名Lisfranc损伤解剖复位的疗效进行研究，28名功能结果良好。但是对移位的Lisfranc行解剖复位后，11名患者中没有1人在步态分析时有正常的步态。对于内植物的类型和放置，目前并没有统一的认识。有两个方法可以使用：穿关节螺钉固定或背侧钢板固定。推荐行穿关节固定的人认为关节加压与力线控制用此方法很容易达到，必要时，螺钉可以轻松的经皮取出。这些术者认为取出背侧钢板较难，且增加了行再次取板手术可能。而偏好背侧钢板的术者相信，穿关节螺钉不融合关节会引起关节软骨明显损伤，会导致中足过早的创伤后关节炎。需要注意的是，尸体研究已经证实穿关节螺钉固定和桥接钢板固定对维持复位具有类似的生物力学强度。
支持行一期中足融合的术者注意到中足的内侧柱相比外侧，内在具有更好的稳定和更少的活动，因此，融合后并不会丢失多少活动。一项对41例亚急性，纯Lisfranc韧带损伤的前瞻随机研究发现，一期融合组的AOFAS中足评分明显优于切开内固定组。在平均46个月随访时，融合患者认为他们的功能恢复到伤前92%，而切开复位组为65%。5名行切开复位的患者后期因持续性疼痛、畸形或关节炎，接受了融合术。一项类似的前瞻随机研究中，40名患者接受了切开复位内固定或融合治疗Lisfranc骨折和（或）韧带损伤，在术后2年时，使用SF-36或骨骼肌肉功能简评系统做评估，两组间没有显著性差异。一项对此类患者电话调查发现，在53个月平均随访时，就满意率来说，两组间没有差异。但行切开复位内固定的患者中，有78．6%需要再次手术（包括取出穿关节螺钉），而融合组仅为16．7%。