二、跟骨骨折
（一）解剖特点
（1）跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。
（2）跟骨形态不规则，有6个面和4个关节面。其上方有3个关节面，即前距、中距、后距关节面。三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节。中与后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦。
（3）跟骨前方有一突起为跟骨前结节，分歧韧带起于该结节，止于骰骨和舟骨。跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。
（4）跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。
（5）跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起，为载距突。其骨皮质厚而坚硬。载距突上有三角韧带、跟舟足底韧带（弹簧韧带）等附着。跟骨内侧有血管神经束通过。
（6）跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着于跟骨结节。其跖侧面有2个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉起点。
（7）跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的2组，即压力骨小梁和张力骨小梁。2组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X线片呈三角形，称为跟骨中央三角。
（8）跟骨骨折后常可在跟骨侧位X线片上看到2个角改变。跟骨结节关节角，正常为25°～40°，为跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。跟角交叉角，为跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°。
（二）损伤机制
跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。有时外力不一定很大，仅从椅子上跳到地面，也可能发生跟骨压缩骨折。跟骨骨折中，关节内骨折约占75%，通常认为其功能恢复较差。所有关节内骨折都由轴向应力致伤，如坠伤、跌伤或交通事故等，可能同时合并有其他因轴向应力所致的损伤，如腰椎、骨盆和胫骨平台骨折等。跟骨的负重点位于下肢力线的外侧，当轴向应力通过距骨作用于跟骨的后关节面时，形成由后关节面向跟骨内侧壁的剪切应力。由此造成的骨折（原发骨折线）几乎总是存在于跟骨结节的近端内侧，通常位于Gissane十字夹角附近，并由此处延伸，穿过前外侧壁。该骨折线经过跟骨后关节面的位置最为变化不定，可以位于靠近载距突的内侧1/3，或位于中间1/3，或者位于靠近外侧壁的外侧1/3。如果轴向应力继续作用，则出现以下两种情况：内侧突连同载距突一起被推向远侧至足跟内侧的皮肤；后关节面区形成各种各样的继发骨折线。前力的骨折线常延伸至前突并进入跟骰关节。Essex-Lopresti将后关节面的继发骨折线分为两类：如果后关节面游离骨块位于后关节面的后方和跟腱止点的前方，这种损伤称为关节压缩型骨折；如果骨折线位于跟腱止点的远侧，这种损伤称为舌形骨折。
（三）分类
跟骨骨折根据骨折线是否波及距下关节分为关节内骨折和关节外骨折。
关节外骨折按解剖部位可分为：①跟骨结节骨折；②跟骨前结节骨折；③载距突骨折；④跟骨体骨折。
关节内骨折有多种分类方法。过去多根据X线平片分类，如最常见的Essex Lopresti分类法把骨折分为舌形骨折和关节压缩型骨折。其他人根据骨折粉碎和移位情况进一步分类，如Paley分类法等。
根据X线平片分类的缺点是不能准确地了解关节面损伤情况，对治疗和预后缺乏指导意义。因此，大量CT分类方法应运而生。现将较常见的Sanders分类法介绍如下：
其分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择跟骨后距关节面最宽处，从外向内将其分为三部分A、B、C，分别代表骨折线位置。这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和二部分载距突骨折块。
Ⅰ型：所有无移位骨折。
Ⅱ型：二部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折。
Ⅲ型：三部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC骨折。典型骨折有一中央压缩骨块。
Ⅳ型：骨折含有所有骨折线。
（四）临床表现及诊断
跟骨骨折是足部的常见损伤，以青壮年伤者最多，严重损伤后易造成残疾。外伤后后跟疼痛、肿胀，踝后沟变浅，瘀斑，足底扁平、增宽和外翻畸形。后跟部压痛，叩击痛明显。此时即高度怀疑跟骨骨折的存在。
X线对识别骨折及类型很重要。X线检查：跟骨骨折的X线检查应包括5种投照位置。侧位像用来确定跟骨高度的丢失（Bohler角的角度丢失）和后关节面的旋转。轴位像（或Harris像）用来确定跟骨结节的内翻位置和足跟的宽度，也能显示距骨下关节和载距突。足的前后位和斜位像用来判断前突和跟骰关节是否受累。另外，摄一个Broden位像用来判断后关节面的匹配，投照时，踝关节保持中立位，将小腿内旋40°，X射线管球向头侧倾斜10°～15°。特殊的斜位片能更清楚地显示距骨下关节。如果医生治疗此类骨折的经验比较丰富，三种X线影像可能即已足够，但是，为了对损伤进行全面的评估，通常需要CT扫描检查。应该进行2个平面上的扫描：半冠状面，扫描方向垂直于跟骨后关节面的正常位置；轴面，扫描方向平行于足底。CT检查更清晰显示跟骨的骨折线及足跟的宽度，CT扫描结果现已成为骨折分类的基础和依据。此外，跟骨属海绵质骨，压缩后常无清晰的骨折线，有时不易分辨，常须根据骨的外形改变、结节关节角的测量来分析和评价骨折的严重程度。
（五）治疗
跟骨关节外骨折，治疗方法简单，预后良好。关节内骨折由于跟骨的形状和解剖位置特殊，容易引起多种并发症，理想的治疗方法仍是一尚未解决的难题。
治疗的重点是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角。在波及距下关节的骨折中，跟骨结节纵行骨折，跟骨前结节骨折，载距突骨折往往移位不大，可外敷活血化瘀药物加压包扎，3～4周后逐渐负重。跟骨结节横行骨折和邻近距下关节部的骨折，大多数均影响跟骨结节关节角，应尽可能复位，用克氏针或螺丝钉固定，以恢复小腿三头肌的张力。
对波及距下关节的骨折，功能疗法并不适用，远期疗效不理想，关节僵硬和创伤性关节炎不可避免。因此复位固定应作为首选。闭合复位几乎无成功的可能。可以斯氏针撬拨整复并管型石膏固定，或者行切开复位植骨术（Palmer法）。晚期症状严重，负重困难者，应考虑行距下关节乃至三关节融合术。
1．治疗原则
当跟骨发生骨折后，应充分恢复其本身的正常位置和距下关节的关系。包括恢复跟骨高度和宽度，恢复跟骨结节的内翻对线。如果跟骰关节也发生骨折，应将其复位。恢复距下关节后关节面的外形。
2．治疗方案
（1）非手术治疗适用于：不波及关节面的骨折。如跟骨结节纵行骨折，跟骨前结节骨折，载距突骨折移位不明显时。卧床休息，抬高患肢，加压包扎，消肿，止痛，早期活动足部关节。3～4周后可适当负重。应注意，不论骨折类型，均主张早期功能锻炼治疗。
（2）手术治疗
①手术指征适应证：不同的手术方式适用于不同的骨折情况，需根据具体情况决定。禁忌证：a．严重心肺功能不全不能耐受手术；b．有凝血机制障碍和出血倾向的；c．局部或切口周围感染。
②手术方式
a．切开复位，克氏针或螺丝钉内固定：适用于跟骨结节纵行和横行骨折。
b．骨折片切除术：适用于跟骨前结节骨折，载距突骨折。(https://www.daowen.com)
c．切开复位，钢板螺丝钉内固定＋植骨术：适用于波及跟距关节的骨折。
d．骨针撬拨需视其骨折情况而定，如为中部的压缩塌陷，则可以骨圆针穿入其塌陷下方撬起，将折块与距骨贯穿固定；如折块连于后部，则自后方沿跟骨纵轴，利用杠杆作用将折块抬起，并向跟骨前部贯穿固定。
e．切开复位植骨术：取外侧入路，在塌陷骨折下方以骨撬抬起，同时向下牵拉跟骨后结节部以恢复结节关节角。骨折块下方存在一定的空腔，可取髂骨块填充。也可用骨黏固剂支撑块下方，当接近定型时填入。
f．关节融合术：适用于严重的跟骨粉碎性骨折，关节严重功能不稳者。不能复位或者复位后关节面移位者可行距跟关节融合乃至三关节，四关节融合术。
③主要术中并发症的预防与处理：切口坏死、裂开和感染：切口裂开是最常见的并发症，常发生于术后4周，如果处理不当，会引起跟骨骨髓炎。下面这些方法可以减少严重并发症的发生：围手术期常规应用抗生素；切皮时不作皮下剥离保持全厚皮瓣至关重要；皮缘下应放置引流以防止形成术后血肿；缝线应保留3周，在此期间不活动患足以减轻皮瓣下的剪切力。
腓肠神经和腓骨肌腱损伤：如果采用Kocher切口，易损伤腓肠神经；采用Eastwood切口可减小腓肠神经损伤机会。腓骨长短肌腱总鞘连同骨膜一起作骨膜下剥及仔细牵拉可避免该神经损伤。
晚期并发症：一般发生在骨折复位欠佳，关节面不平整，软骨坏死，发生距下关节创伤性关节炎；跟骨高度丢失，跟骨短缩，距舟、跟骨关节改变导致的前踝碰撞；跟骨增宽，外踝尖撞击，伴或不伴有腓骨肌腱受压；足脂肪垫萎缩以及交感神经介导的疼痛。最初主要保守治疗（物理疗法、抗炎药物治疗等）。如果症状保守治疗后不再改善，可以行关节融合术，融合时应解除外踝撞击，恢复骨高度以纠正距骨倾斜。
④术前准备
a．入院后检查项目：血常规，出凝血功能，血生化，X光片检查
b．术前专科准备事项：可先行非手术治疗，止痛消肿，抬高患肢。
⑤术后观察及处理
a．术后一般处理：患肢抬高，观察患足末梢循环，锻炼股四头肌，根据骨折类型和治疗方法的不同，适当地选择不负重时间的长短。可应用促进骨愈合的中成药。
b．术后专科处理
不波及跟距关节面的骨折
跟骨结节纵形骨折：非手术治疗者患肢不负重4周。或切开复位，以松质骨拉力螺丝钉固定，需不负重4～6周。
跟骨结节横形骨折：非手术治疗时可用小腿石膏固定4周；若切开复位，以松质骨螺丝钉或钢丝内固定后，需要再加用石膏外固定于屈膝30°位4～6周。
跟骨前结节骨折：管型石膏固定4周。
载距突骨折：非手术治疗者以石膏固定4～6周。移位明显，复位不满意者，可手术切开，以螺丝钉固定。
接近跟距关节的骨折：行手法复位者石膏固定6周。行切开复位钢板内固定者，术后注意抬高患肢。
Palmer手术需石膏固定8周。
波及跟距关节面的骨折
功能治疗：加压包扎，抬高患肢，早期功能锻炼，8周后承重。
闭合复位：Bohler法以钢针分别横穿跟骨结节和跟骨中部，牵引复位恢复Bohler角，并用Bohler夹自内外踝下方夹挤矫正跟骨增宽变形，将钢钉固定于短腿石膏管型内。4周后去除钢针，更换石膏继而固定6周，另以撬拨复位后钢针直接固定于跟骨内。
切开复位：Palmer手术是经跟骨外切开复位，将塌陷关节面撬起，植骨充填空腔，再以石膏固定8周。
（六）疗效评价
1．痊愈
患足无肿胀、畸形，行走无疼痛。X线检查显示骨折线模糊，关节面平整，关节间隙正常。
2．好转
患足轻肿胀、无畸形，行走轻度疼痛。X线检查显示骨折线模糊，关节面欠平整，关节间隙基本正常。
3．无效
患足肿胀、可伴畸形，行走疼痛明显。X线检查显示骨折线模糊，关节面不平整，关节间隙变窄，有骨关节炎征象。
（七）出院随访
1．注意事项
术后石膏固定4～8周，8～10周方可负重行走。
2．复查项目及时间周期
8周，12周，20周和32周复查，复查时注意患肢负重能力和X线正侧轴位，必要时行斜位片检查。