五、椎管减压技术
（一）一般外科治疗简述
（1）目标：脊柱稳定性、矫正畸形、神经减压、早期康复、减少医疗并发症（肺炎、深静脉血栓形成、压疮）。
（2）适应证：渐进性后凸畸形或移位、持续脊髓压迫的不完全性神经功能损伤或PLC撕裂的不稳定骨折需手术治疗。
（3）早期手术：早期手术（＜72小时）已被证明能减少呼吸机使用和ICU住院天数，以及最大限度地提高呼吸功能。
（4）肥胖患者（无法容忍支具）和多发伤患者经常受益于手术治疗获得早期活动和康复。
（5）韧带修复：对于后方纤维环完整伴骨性骨折的椎管受压达2/3以上的患者，撑开内固定可以恢复椎管容积。术后CT扫描与术后神经功能的评估有助于确定是否需额外的前路减压。
（二）制订决策
手术治疗取决于骨折的力学稳定性/序列、神经系统的状态和一般的医疗条件。胸、腰椎骨折治疗的一般外科原则倾向于最大限度恢复功能、缩短住院时间、提高护理质量和防止脊柱畸形、不稳及疼痛。具体的手术目标重点放在重建脊柱序列和不稳定骨折的稳定以及损伤神经的减压。TLICS分类有助于选择手术治疗与非手术治疗及手术入路。
1．手术治疗与非手术治疗
（1）TLICS得分＜4分：采取非手术治疗（AS、DISH和神经功能受损者除外）。
（2）TLICS得分等于4分：采取手术或非手术治疗，取决于手术医师的经验。
（3）TLICS得分＞4分：采取手术治疗。
2．前路手术与后路手术
（1）后侧入路
①骨折复位、纠正错位、清除硬膜外血肿减压和生物力学增强（增加轴向、旋转和抗拔出强度）的后路椎弓根螺钉内固定是后侧入路的主要优点。
②PLC断裂：张力带的修复最好是后侧入路。
③FDI、小关节脱位、移位损伤。
④除了损伤性硬膜撕裂，爆裂骨折中的椎板骨折引起的神经根损伤需后路减压。
⑤后凸畸形：最好在损伤后3～5天（骨折愈合前）采用后路的加压内固定（撑开增加骨不愈合率）。
⑥骨质疏松患者用骨水泥增强或经椎弓根骨植骨的长节段内固定可以减少内固定失败。
⑦完全性SCI，最好通过后方入路来减少将来的畸形，获得可靠的融合和允许早期康复。(https://www.daowen.com)
（2）前侧入路
①大部分其他神经受压的患者需要采取前路手术减压。
②前路减压与重建可以在非骨质疏松的爆裂骨折合并神经损害而后方韧带保持完整（TLICS 4或5）的患者中进行。
③有严重畸形或前柱支撑丧失的患者需要前路支撑植骨或放置支架。
④亚急性骨折（5～7天）往往需要前侧入路来复位，此时不可能修复韧带。
（3）后外侧入路：近年来，经椎弓根、肋骨横突切除术和外侧入路可以同时达到较好的后方复位、前路减压内固定，这些均可通过后路重建。
（三）手术时机
急诊减压手术指征是进行性神经功能障碍和伴脊髓压迫的不稳定骨折。
（1）动物实验表明，在损伤后1～3小时行脊髓减压后电生理功能恢复，表明损伤后1～3小时可能是关键时机，但没有在人类的研究中证实。
（2）Gaebler等的回顾性研究中发现，损伤后8小时内进行手术治疗具有明显的神经功能恢复。
（3）Mc Lain和Benson发现当有进行性的神经功能损伤、胸腹联合伤或不稳定骨折时，在严重多发伤（在他们的研究中ISS＞26）中行急诊（＜24小时）脊柱稳定手术是安全和适合的。他们认为没有静脉血栓、肺栓塞、神经损伤、压疮、深部伤口感染或败血症发生的患者应行急诊或早期（24～72小时）处理。Chipman等发现在损伤后72小时内治疗同样可减少并发症，缩短住院时间。
（4）Bohlman等发现，慢性疼痛和脊髓及马尾神经受压患者晚期（平均是损伤后4．5年）行前路减压仍会有疼痛缓解和神经功能改善（Franke分级1）。
（四）技术——间接复位、前侧入路、后外侧入路、联合入路
1．间接复位
间接复位可进行后路韧带修复和节段内固定的撑开。单纯椎板切除已被证明对缓解前方压迫是无效的，除非一个孤立的椎板骨折伴有疑似骨折导致的神经功能损伤。间接复位要求纤维环完整，能从椎管内去除骨折碎片，预计骨折碎片能减少到受伤前的状态，手术能在2天内进行。如果后期（10～14天）复位效果将减少。Gertzbein等发现在初始椎管受压34%～66%在4天内行后路行撑开手术，可增加有效的椎管容积。如果初始椎管容积受压＜34%或＞66%时以及损伤后4天才进行手术的患者，椎管容积扩展将明显减少。
2．前侧入路
前路减压是最直接和最成功的方法。通常行椎体次全切除直接去除压迫的骨碎片或软组织碎片。主要的优点是最小的神经组织骚扰和优良的负载分担重建。由于脏器和大血管的位置靠近左胸腹脏器（下腔静脉、肝），T 6椎体以上从右侧入路。从胸外侧（T 4～9椎体）、胸腹（T 10～L 1椎体）或腹膜后（T 12～L 5椎体）的前外侧入路通常包括伤椎的上方1～2个节段的肋骨切除。肋骨切除后，影像学证实的节段椎体上切开壁胸膜。骨膜下暴露椎体时，如果需要可结扎节段血管。切除椎弓根和确认神经根后行上方和下方椎间盘摘除。沿着神经根可找到硬膜囊。应用钳、刮匙和钻去除椎体、PLL和对侧椎弓根的内侧缘，从而完成前路减压。留下一部分前壁防止植骨块移位。随后进行重建。
3．后外侧入路
可以进行节段后路减压内固定而无须行前侧入路手术。术前CT轴位图像可对椎管受压的侧别和程度进行定位。由于不侵扰脊髓，无法对腹侧硬膜进行减压，直接后侧入路具有较高的医源性神经损伤的发生率。正中或旁正中切开皮肤后，内固定需要固定损伤节段的上和下2～3个节段，并辅助撑开复位。椎弓根的边界确定后，损伤椎体切除半椎板及小关节后行经椎弓根减压。应用Penfield保护神经根，髓核钳和刮匙依次去除上方、外内方、下方和内侧骨皮质从而进入椎体后侧方。骨碎片即可以切除或移到椎体前方。虽然胸腔经常被侵犯，肋骨横突切除术和侧入路有助于显露侧方从而具有更多的空间进行前路减压与重建。主要的缺点是难以评估术中减压。可以从后面应用超声确定椎管和神经结构。有或无脊髓造影的术后CT扫描（或MRI，由于内固定的伪影使高分辨率的MRI检查减少）评估充足减压和是否需要行前路椎体次全切除。在前柱明显不稳定下可采用后外侧入路行可膨胀支架置入重建。
4．联合入路
前后路联合入路可治疗不完全损伤的移位骨折-脱位，即先行后路完全复位后前路减压和融合。联合入路应用在后路复位和固定后仍无法充分减压或存在开放性脊柱骨折、强直性脊柱炎或弥散性特发性骨肥厚时。