五、治疗
对于颈部轴性疼痛的颈椎病患者和神经根性疼痛的颈椎病患者，保守治疗是首选方案。对于脊髓型颈椎病患者，由于其病理原因较少选择保守治疗。如前文所述，有学者的研究说明脊髓型颈椎病是一种渐进性的病程，极少出现自愈。另外有证据表明，对于脊髓型颈椎病患者，手术对患者的预后较保守治疗更优。因此保守治疗只适用于那些具有绝对手术禁忌患者，或者对于那些症状轻微的患者也可以选择保守治疗，但是必须密切随访。
脊髓型颈椎病一旦得到诊断，极少自行改善，因此需考虑手术治疗。手术目的是对脊髓进行减压，并且稳定脊柱，重建合适的矢状位生理力线。总的来说患者越年轻，症状出现时间越短，手术预后越好。另外，Lhermitte征阳性、压迫节段少、症状只出现在单侧，都意味着预后良好。
一旦决定手术，外科医师就面临着如何选择手术方法及手术路径。在决定手术路径时，有几个因素必须考虑，包括颈椎矢状位生理力线、压迫的部位、节段、是否有颈痛以及既往的颈部手术史。
（一）前路手术
脊髓型颈椎病患者中，来自前方的压迫可能是椎间盘、椎间盘一骨赘结构、钩椎关节增生。前方入路可以在直视下切除减压，对于病变节段在3个节段以内的，前路就可以充分减压、重建生理力线，并且融合率较好。对于颈椎生理力线消失或者出现后凸的，可以前路或者前后联合，因为单纯后路无法使贴于椎体后壁的脊髓向后漂移。前路减压融合可以通过两种方式：①ACDF；②ACCF。
ACDF和ACCF的手术入路一样，都采用Smith-Robinson切口。对于压迫仅限于椎间盘且不超过3个连续节段，ACDF是理想的手术方式。ACCD适用于压迫存在于椎体后方（比如后纵韧带骨化），或者单纯前路椎间融合器无法矫正后凸畸形。近年来CDA同样被用于脊髓型颈椎病的治疗，手术疗效与ACDF和ACCF相似，而且不增加并发症风险。但是有待于CDA的远期前瞻性研究来进一步明确其对脊髓型颈椎病的治疗作用。
临床医师应努力为恰当的脊髓型颈椎病患者选择不同的前路手术策略。几个研究发现ACDF术后神经功能改善达到90%。有报道关于ACCF和ACDF的Meta分析，有学者发现两者的临床预后包括假关节发生率、JOA评分、康复率和VAS指数没有差别。有学者发现对于两个相邻节段的脊髓型颈椎病患者，两种术式的融合率都较高，但是ACDF组的出血、手术时间更少，术后生理前凸恢复更好。有学者分析了两种术式的患者评价效果及影像学预后，共118例患者，80例行ACDF，38例ACCF，前者融合率为97．5%，后者为94．7%，（P＝0．59）。术后12个月临床疗效两组无显著性差异，ACDF为82．4%，ACCF为68．6%（手术有效，或者手术改善大部分症状）（P＝0．10）。(https://www.daowen.com)
（二）后路手术
历史上对于脊髓型颈椎病的手术治疗，主要是从后方入路，一直到1950年，这是唯一的手术减压途径。到目前为止后方入路仍然是一个安全且有效的治疗脊髓型颈椎病的手术方式，对于合适的人群后路有几个方面的优势。后路的适应证包括存在先天性的椎管狭窄或者多节段的压迫，或者有后方韧带骨化症、黄韧带骨化症，以及后方结构产生的压迫，比如说皱褶的黄韧带。
根据患者的病理基础，选择后路手术时应注意患者的生理力线。由于后路可以进行直接减压和间接减压两种不同的减压方式，因此手术医师必须明确压迫存在的部位。当压迫来自前方，椎间盘突出严重或者存在后纵韧带骨化，那么后路手术的主要目的是使其可以向后漂移达到间接的减压目的。如果患者存在后凸畸形，那么这种术式不会达到效果，因为脊髓仍然贴附于椎体后壁无法后移。如果压迫主要是来源于后方，比如褶皱的黄韧带，那么就是直接的减压。脊髓型颈椎病后路减压的两种主要的方式，一种是后路椎板切除融合术，一种是椎板成形术。
对于脊髓型颈椎病的患者，如何选择最佳手术方式，是一个有争议的话题。文献上仍然存在对于这两种术式的争论。选择何种术式，常常依赖于医师的偏好。术前存在轴性颈痛是椎板成形术的一个相对禁忌证，因为椎板成形术之后，有36%～60%的患者会出现轴性颈痛。如果压迫是存在于C2或者T1，那么更倾向于选择椎板切除融合术，因为椎板成形术不适用于前凸（枕颈）或者后凸（颈胸）的部位。
上述两种手术方式的中期预后都非常好，但是椎板成形术后的患者，在10年的随访中，有30%的患者会出现神经症状加重。一篇Meta分析中，有学者分析了一些文献，包含302例患者进行椎板切除融合术，290位患者进行椎板成形术，发现两组在术后的JOA评分、VAS评分、颈椎前凸丢失等方面没有显著的差异。学者因此认为这两种术式在对于脊髓型颈椎病的治疗没有明显的优劣。同样有学者在系统性回顾了305篇文献和4个回顾性研究，尽管整体的证据等级较低，两种术式对于治疗脊髓型颈椎病疗效相当。
尽管单独的前路或者后路途径，就可以足够的解除压迫，但是对于有免疫损害或者严重骨质疏松的患者，使用前后联合或者360°融合可以获得更好的减压和稳定的效果。这一类患者手术风险较高，包括假关节形成、内置物的塌陷、内固定的松动以及出现后凸畸形。有学者报道了35例前后联合的手术患者，适应证包括多节段的退变、先天性椎管狭窄、创伤、矫正后凸。学者报道，这些患者中没有出现因假关节形成，或者内置物及内固定相关并发症，需要再次手术。有学者报道了对53例严重的脊髓型颈椎病患者，进行360°融合。其中75% Nurick分级改善，85%疼痛改善，所有患者都最终达到了融合。
（马俊杰）