五、诊断对策

五、诊断对策

（一）诊断要点

根据患者的病史、临床症状、体征及X线所见，结合辅助检查不难诊断。但是需要区分不同原因引起的脊柱后凸。

1．病史与症状

不同原因引起的脊柱后凸，其病史、症状均不一样。

2．体征

各种类型的脊柱后凸体征基本相同，即都有明显的后凸畸形。但后凸顶椎可能不一样，可在颈椎、胸椎、胸腰段、腰椎等，大多在胸椎、胸腰段。

3．影像学表现

脊柱正侧位X线片可以大致确定疾病性质，注意椎体有无破坏、有无楔形变、周围软组织有无肿胀。从侧位片上可以确定后凸畸形与正常移行部椎体。测量脊柱后凸角度（Cobb角），方法为：上方在移行椎体上缘连线划一条垂线，下方在移行椎体下缘连线划一条垂线，两垂线夹角即为脊柱后凸角度。结合CT、MRI等检查可以明确脊柱病椎形态、病变程度，可以明确有无肿瘤、结核、先天畸形等。

（二）临床类型

脊柱后凸畸形可以由多种原因引起，按病因分类主要有以下几种。

1．青年性驼背（Scheuermann病）

此病原因不太清楚，现在多认为是骨骺发育过程中的一种疾病，称为脊椎骨软骨病，全身各部骨骼均可发生，脊柱为好发部位之一，常累及下胸椎数个椎体，使成楔状改变，最常见于12～18岁青少年。临床表现：疼痛并不严重，常为隐痛。主要症状为驼背伴脊柱强直。驼背畸形进行性发展至20岁之后逐渐稳定。颈常屈曲、肩下垂、胸廓狭窄而扁、肩胛骨突出。主要X线表现：①椎体上、下前方边缘有不规则的凹痕，环形骨骺相应部位的形态与大小不均匀并与椎体分离；②多个椎体前方呈楔形变，伴Schmorl结节；③椎间隙轻度狭窄；④胸椎或胸腰段后突畸形超过正常的25°～40°；⑤成年后在椎体前缘早期出现骨关节炎性骨刺。

2．强直性脊柱炎性后凸畸形(https://www.daowen.com)

为慢性进行性脊椎关节病，其特征表现为脊椎韧带附着处发生骨化，最终导致脊椎的强直、僵硬和畸形。自检出血清组织相容性抗原HLA-B27后，强直性脊柱炎已脱离类风湿性关节炎的范畴，成为一种独立疾病。早期患者表现为臀部或膝髋部关节慢性非对称性不适疼痛，关节发硬，早期疼痛可沿坐骨神经分布放散，服用止痛药可缓解，绝大多数患者先累及骶髂关节。约半年到1年后，出现腰椎疼痛，逐渐感弯腰困难，行走不便且易疲劳，病变继续向胸部及颈部发展，最终出现强直性驼背，不能立直平视，造成严重残疾。典型X线表现：双侧骶髂关节经历增宽-侵蚀-硬化及强直改变。脊柱呈竹节样骨化改变。实验室检查类风湿因子95%为阴性，90%患者HLA-B27阳性。

3．创伤性后凸畸形

多因脊柱骨折复位或固定不良引起，见于胸腰段的骨折脱位。由于正常生理曲度的改变，常遗留腰背痛。若有椎体后缘骨片突入椎管则可同时有脊髓的受压，临床表现为脊髓神经功能损害。下肢运动和感觉功能不同程度受损、大小便功能障碍、性功能障碍等。

4．脊柱结核性后凸畸形

严重的脊柱结核均可造成脊柱成角后凸畸形，它是严重脊柱结核的典型体征。产生脊柱后凸有以下几种原因：①结核病灶易侵犯椎体，而少侵犯椎弓，椎体前部破坏，椎间隙消失，局部脊柱呈楔形；②儿童的椎体第二骨化中心（骺环）被破坏，椎体的纵向生长受挫；③后凸畸形发生后，躯干的重心前移，病椎前缘负荷异常增加，加重成角后凸畸形。

5．先天性脊柱后凸畸形

椎体骨骺中心发育障碍可造成先天性脊柱后凸畸形，按其形成原因可分为分节障碍、椎体成分发育障碍和混合型三种。

6．老年性驼背畸形

老年人驼背的特征是整个脊柱保持完整，但受累椎体呈楔形。病变多见于上中胸段。主要是由于长期的压力引起骨质吸收，椎体逐渐变成楔形。最后出现胸椎明显后凸、身长缩短、头向前倾等畸形。

（三）鉴别诊断

任何一种病因引起的脊柱后凸畸形，均应与其他病因互相鉴别。

椎体肿瘤：无论是原发还是转移性肿瘤，椎体均有明显破坏，椎体附件也有可能破坏。但椎体肿瘤发展较快，病史较短。MRI可以鉴别，穿刺活检可以明确诊断。如果发生椎体病理性压缩骨折，也会引起脊柱后凸畸形。