一、小联盟肘
（一）概述
1960年，Brogdon和Crow首先描述了青少年投掷运动员肱骨内上髁骨软骨病的临床特点以及放射学表现，并将之命名为小联盟肘，之后有人将所有骨骼未成熟的青少年运动员的肘关节疾患均称为小联盟肘。目前，比较一致的观点是将小联盟肘定义为骨骼发育未成熟的投掷运动员在肘关节经受反复的内侧牵拉、外侧压力以及过度的伸展负荷下发生的一组肘关节临床症候群，包括内上髁的碎裂和撕脱骨折、内上髁骨化的加速或迟延、内上髁骺板的迟延闭合、肱骨小头或桡骨头的骨软骨炎和骨软骨病、尺骨肥大、尺骨骨突炎及尺骨近端骨骺闭合迟延。
（二）损伤机制
过度使用以及姿势不正确，二者可互为因果并可共同作用，使得肘关节周围肌肉、肌腱、骨骼在运动中的平衡作用丧失，从而导致肘关节的损伤。
这一类患者的年龄特性决定了他们致伤的部位主要在骺板、关节软骨和肌腱止点处，并且所有患者的受伤机制均十分相似：在投掷过程中肘的外翻及过伸导致对肘关节内侧的过度牵拉，对肱骨小头和桡骨头关节面的过度挤压，并在后内侧产生剪切应力作用于后方结构以及对前方关节囊的牵拉。值得一提的是，对于棒球投手，在掷出直线加速球时前臂处于旋前位，使得肱桡关节承受更多的压力，而在投出弧线球时，前臂处于旋后位，造成肘内侧受到更大的牵拉，并且后者的力量要比前者更大。
（三）分类、临床表现及治疗
小联盟肘这一概念由一系列症候群组成，根据解剖部位及受伤机制可归为3类：内侧牵张损伤、外侧压力损伤和后侧伸展应力损伤。
1．内侧牵张损伤
这一类损伤属于严格意义上的“小联盟肘”，共同症状为局部疼痛及投掷水平下降。
（1）内上髁骨软骨病
①临床表现：内上髁的局部触压痛，抗阻力屈腕前臂旋前时疼痛，屈肘25°位外翻应力试验阳性，常合并小于15°的屈肘挛缩。
②放射学：X线可见内上髁骨骺区的增宽与碎裂；MRI有助于协助诊断。
③治疗：以非手术治疗为主，休息4～6周，其间保证腕、肘关节的日常活动、冷敷、应用非甾体消炎药或对乙酰氨基酚直至局部症状消除，逐步恢复间断的投掷训练，并需要教练指导正确的投掷姿势。
（2）内上髁撕脱骨折
①临床表现：内上髁的局部触压痛，抗阻力屈腕前臂旋前时疼痛，屈肘25°位外翻应力试验阳性，如完全撕脱可在内侧发现明显血肿。如骨折块进入关节，活动肘关节时可触及骨擦感。
②放射学：内上髁区域增宽，完全撕脱骨折可发现骨块自后内侧移位，经常位于尺骨滑车的化骨核部位，有时骨块可嵌入关节内。由于内上髁骨化中心出现的时间早于尺骨滑车骨化中心，因此在X线片上发现在尺骨滑车部位出现化骨核而内上髁部位未出现化骨核，则意味着内上髁的撕脱骨折。如诊断存在疑问，可拍摄健侧肘关节平片以资鉴别。MRI可用于判断是否合并MCL损伤。
Wood与Tullos将内上髁撕脱骨折分为两型：Ⅰ型见于儿童。骨块累及整个内上髁骨骺，移位明显。Ⅱ型见于青少年。常为撕脱骨折，骨块小。
③治疗：移位小于2mm的骨折可行非手术治疗，屈肘位石膏或支具制动2～3周，2周后开始无痛活动，6周拍片评估愈合情况，8周后如骨折愈合在不出现疼痛的基础上逐步开始间断性投掷训练，完全恢复正常训练通常需要12周时间。
移位明显者（＞2mm）需手术治疗。术后制动2周，康复训练同前。
通常移位大于5mm就有可能出现关节不稳定，但有时还需应力试验进一步确认。（应力试验：患者仰卧位，肩关节最大程度外旋，将患肢的矢状面尽量与地面平行，前臂的重量产生肘关节外翻应力。如果骨块移位明显，表明存在不稳定。）
④并发症：内侧牵拉损伤最常见的并发症为肘关节活动受限，尤其是伸肘的最后5°～10°，其次有韧带骨化、外翻不稳定等。
2．外侧压力损伤
（1）肱骨小头的剥脱性骨软骨炎（OCD）
①致伤机制：肘关节的剥脱性骨软骨炎与局部缺血有关：肱桡关节长期承受过度的压缩应力造成肱骨小头软骨面的微骨折，软骨下骨血肿，损伤骨骺血液循环，导致骨软骨缺血坏死甚至游离体的形成。因此，青少年投掷运动员易患此病。(https://www.daowen.com)
②临床表现：发病年龄在13岁以上，病灶累及主力侧的肱骨小头。常见症状为肿胀、疼痛、进行性的屈曲畸形（＞15°）。活动后加重，休息后减轻。
③放射学：早期可表现为斑点状改变，后期可见肱骨小头外形不规则，乳浊样改变，边缘硬化，严重者出现火山口样缺损区及游离体。X线正位片可通常显示病灶的边界及深度。晚期的继发性改变包括桡骨头骨骺肥大，桡骨头扁平，游离体形成。
④治疗
Ⅰ型，关节面完整，无软骨下骨的骨折移位：支具制动4周，开始逐步地肘关节活动，8周时拍片进行评估，如仍有症状则考虑通过关节镜进行软骨下骨钻孔，病灶钻孔术可以促进纤维软骨形成，覆盖缺损区。钻孔深度要达到松质骨层，孔间距2mm。
Ⅱ型，存在关节面的骨折及裂隙，骨折块可部分游离：通过关节镜进行软骨下骨钻孔，加压螺丝钉对部分游离的骨块进行固定；无法有效固定时治疗同Ⅲ型。
Ⅲ型，骨或软骨完全游离不稳定，可形成关节内游离体：肘关节镜可进行该病的治疗，包括游离体取出、病灶清理、处理病灶不稳定的软骨边缘、软骨下骨钻孔、滑膜切除，也可对伴有屈曲畸形者进行前关节囊松解，如骨块较大可考虑进行固定。
术后即开始被动活动，1周内允许在不出现疼痛的情况下辅助主动活动，2周后康复的重点集中在肘关节的力量以及耐力的恢复上，通常要到8周以后，待患者完全恢复正常的活动范围以及肌肉力量后才能考虑开始间断的投掷训练，并要在教练的严格监督下才进行。虽然OCD仍是导致投掷运动员肘部永久伤残的首要原因，但经过病灶切除与软骨下骨钻孔，约有80%的运动员在术后6～12个月可重返赛场。
⑤并发症：OCD最常见的并发症为肘关节屈曲挛缩畸形，关节对合改变，关节囊紧缩，前关节囊粘连与瘢痕形成是造成屈曲畸形的主要原因，因此康复锻炼的重点在于避免关节囊的挛缩。另有约一半的患者无论采用什么治疗方式均会出现关节炎的改变，早发现早预防有利于避免以上情况发生。
（2）肱骨小头骨软骨炎：该病为无创性与自限性，病灶累及整个肱骨小头骨化中心，发病年龄7～12岁，发病过程为“碎裂-吸收-再生-骨化”。临床表现为肘外侧钝痛、肿胀、伸直受限。X线可见肱骨小头骨骺碎裂和散在斑片影。经休息症状消除后拍片证实愈合后可逐步恢复训练，不遗留明显后遗症。
（3）桡骨头骨软骨炎：致伤机制同前，桡骨头骨化中心出现时间晚于肱骨小头，关节面积也小于后者，压力更易造成桡骨颈的成角畸形。患者常主诉弥漫性的钝痛，关节僵硬，伸直受限呈进行性发展，直至影响体育运动。治疗采取非手术方法，休息到症状消除，如合并游离体或OCD，治疗同前。
3．后侧伸展应力损伤
（1）尺骨鹰嘴骨骺炎和三头肌应力损伤
①致伤机制：发生于13岁以下，由于投掷运动中肱三头肌的反复牵拉，使得后方产生过度的张力与剪切力作用于发育中的尺骨鹰嘴骨骺，导致骨骺生长障碍或三头肌止点撕脱。
②临床表现：肘后隐痛，肘关节不能完全伸直，尺骨鹰嘴或（和）三头肌止点触压痛。
③放射学：X线与健侧对比可见尺骨鹰嘴骨骺区域增宽、硬化或碎裂；MRI可发现骨骺周围水肿、骨骺分离、三头肌止点水肿、退变和撕裂等现象。
④治疗：非手术治疗：休息、冷敷、非甾体消炎药物等；尺骨鹰嘴骨骺撕脱小于4～5mm时石膏制动3～4周。
手术治疗：急性的尺骨鹰嘴骨骺撕脱大于4～5mm时，可以选用加压螺丝钉、张力带固定，缝线缝合也可，对尺骨近端的生长均没有太大的影响；慢性损伤可考虑植骨。三头肌止点的损伤需手术修复，术后支具保护10天，10周后可逐步开始间断训练，在肘关节活动度完全恢复以及肌力达到正常侧90%以上时可重新参与竞技。
（2）尺骨鹰嘴斜行骨折
①致伤机制：发生于13岁以上运动员，当肘关节抵抗外翻应力时，尺骨鹰嘴后内侧撞击鹰嘴窝内侧壁，冠状突撞击髁间切迹，导致斜行骨折发生。
②临床表现：局部疼痛，在投掷过程的加速期疼痛明显加重，影响投掷水平，尺骨鹰嘴触压痛，有时可触及沿内侧副韧带前束的压痛。
③放射学：X线可见斜形骨折，骨折线有硬化改变；断层扫描可协助诊断。
④治疗：大多数学者目前仍倾向于休息、药物及康复训练等非手术治疗方法；如骨折不愈合，可行内固定加植骨术；内侧副韧带损伤常不需特殊处理。
⑤并发症：常由于手术本身造成，如内固定造成局部刺激等，随内固定的去除症状常完全消失；尺骨骨骺的过度生长可导致骨刺形成，必要时可予切除；尺骨近端生长迟延不影响肘关节的功能，故不需处理。