三、肱骨外上髁炎
（一）概述
“网球肘”用来描述一组以肘关节外侧疼痛为主要表现的临床疾患，最初源于1883年的“草地网球肘”一词，典型网球肘的病理基础为肌腱组织的病变，但近些年来发现有些病例还累及到关节囊，另外，组织学发现：病变的肌腱组织没有炎性反应细胞，因此有人提出应该引入更准确的名称，如“血管纤维增生性肌腱病变”，来取代应用多年的“肌腱炎”一词。还有人发现了病变组织存在退行性改变。
（二）损伤机制
主要病因为高强度、长时间地过度使用，如职业网球及棒球运动员。肌肉骨骼系统的内在异常也是病因之一。网球肘的发病与过度的伸腕、伸指及前臂旋后运动有直接的关系。内源性负荷本质上是肌肉的过度收缩，可以是向心性的或离心性的。外源性负荷（如创伤及外翻应力）产生异常的关节应力，可造成韧带撕裂及创伤性关节炎。在体育运动中，内源性及外源性因素兼而有之。急性损伤可见于外上髁区域的直接外力致伤以及极度、骤然的运动。
少数病人会出现全身多发性肌腱病变。严重者可同时出现双侧肩袖损伤、高尔夫球肘、网球肘、腕管综合征、扳机指及De Quervain综合征。多数病人的类风湿学检查正常。因此可以推测：有些人存在遗传性的体质，易于出现多发的肌腱病变。
主要的病变发生在桡侧伸腕短肌腱的起点周围，病变的肌腱呈暗灰色、水肿、质脆，类似于硬化的肉芽组织，显微镜下观察可见肉芽组织样血管及纤维增生取代正常排列整齐的正常腱性纤维，称为“血管纤维增生性肌腱病变”。此外，还有细胞增生、组织退变及肌腱的微小撕脱等表现。严重者，纤维脂肪组织、结缔组织、肌肉骨骼组织均可被上述病变增生组织侵入。
（三）分期
Ⅰ期：急性、可复性炎性反应，无血管纤维增生；
Ⅱ期：出现血管纤维增生，病理改变为不可逆性，可有愈合反应出现；
Ⅲ期：广泛血管纤维增生，可伴有完全性或部分肌腱断裂。
（四）临床表现
常隐袭起病，外侧肘关节痛，腕关节背伸可诱发疼痛，疼痛可延伸肌群放射；患者常感腕关节力弱，持物困难。网球肘的发病年龄范围可以从12岁至80岁，平均42岁，男女相同；急性发作常为年轻运动员，而慢性、顽固性发作者多为老年。Ⅰ期为肘关节外侧轻度疼痛，劳累后诱发；Ⅱ期为活动后疼痛明显，有时有静息痛，经过适当休息后可恢复日常功能；Ⅲ期为静息痛、夜间痛，日常功能受限（关节镜下可见肌腱完全断裂）。
临床检查表现为桡侧伸腕短肌腱起点处的压痛；伸肘位前臂旋前腕关节抗阻背伸时可诱发疼痛，伸肘位腕关节做最大程度掌屈时亦可诱发疼痛；慢性病程可出现轻度的肘关节屈曲挛缩。
临床检查必须除外肱桡关节异常和桡神经卡压：前者在屈肘时被动旋转前臂可诱发疼痛不适，疼痛点位于肱桡关节处，较外上髁炎更偏远；后者在外上髁炎患者中约有5%合并桡神经症状，抗阻旋后前臂（旋后肌卡压）或伸直中指（ECRB卡压）时可诱发疼痛。
应常规拍摄X线平片，如合并内侧不稳定可拍摄外翻应力片。X线平片可以排除关节的合并疾患，如骨性关节炎。外上髁钙化可见于7%的病例，但与预后无关。
肌电图用于桡神经的检查。
（五）治疗
1．原则
Ⅰ期抗炎药物配合康复治疗，避免剧烈及过度活动；Ⅱ期受累肌腱小于1/2时可采取保守治疗，促进愈合，也可进行手术治疗彻底消除症状；Ⅲ期保守治疗无效，需手术治疗。
2．非手术治疗
网球肘病人的主要症状为疼痛，并非功能受限，因此，治疗主要是控制疼痛。
（1）相对性休息：避免剧烈活动，“相对休息”的确切含义是避免受伤部位的过度运动而并非严格的制动，石膏类的绝对制动会造成力弱，支具的部分制动仅仅对可复性炎症期（Ⅰ期）起作用。受伤部位进行可控的功能锻炼，相邻正常关节的功能锻炼要更为积极。
（2）局部冰敷、按摩。
（3）药物治疗：阿司匹林为首选药物；NSAIDS类药物中，吲哚美辛也有效；DMSO经研究证实是无效的。
（4）封闭疗法：如果上述治疗无效，患者又不能进行康复治疗，可局部注射激素治疗。选用2．5ml 0．5%的利多卡因加20mg的曲安西龙，注射点选择桡侧伸腕短肌腱深层、外上髁前下方的三角形陷窝处。注射点偏浅及多次注射可造成局部皮下组织萎缩，还可能出现继发的肌腱细胞坏死及周围软组织薄弱，有些病人对局部注射过于敏感，一次就会出现上述改变，因此局部注射不要超过3次。
（5）支具：支具可以改善伸腕肌力及握力，具有生物力学上的优点。应力拮抗支具以及腕背伸位支具的加压衬垫，如放置在外上髁远端会较放置在外上髁处产生更大的应力消除作用。(https://www.daowen.com)
（6）高压电刺激：高压电刺激治疗已经成为运动医学中的一项重要康复手段。它不仅可以缓解疼痛，还可以促进组织愈合。急性及慢性肌腱病变均可适用。其原理与电刺激促进骨愈合相似。
（7）改进训练方法及运动器材：正确的训练方法不仅可以提高成绩，还有助于预防伤病。改进训练方法的关键是详细地询问病史，改进不正常的运动姿势。
有些运动器材可以加重肌腱的负荷，造成劳损，从生物力学角度分析，网球等运动要求“甜点”位于球拍中心，偏心击球会加大扭矩，肌肉肌腱容易负荷过度。在选择球拍时应注意大小重量适中、握持舒适、易掌握平衡。手柄的选择也很重要：手柄越粗，力臂越大，要根据手的大小选择手柄：测量环指指尖至掌中横纹间的距离。另外，器材的重量、体积及柔韧程度也应与个体匹配，通常以重量略轻者、网线张力较低为宜。
（8）康复训练：网球肘的康复不仅应包括前臂，还应包括肩背部。一旦急性炎症反应及疼痛消退，可立即进行有序的、渐进的肌肉力量及耐力训练。在恢复到正常的60%之前，最好佩戴应力抵消支具。
渐进式训练及肌肉力量的恢复：在完成初步的力量及柔韧性训练后，要对各项运动指标进行监测，一直到力量、耐力及柔韧性全面恢复。
（9）骨骼肌肉冲击波：患者取坐位，按冲击能量由低到高微调，以患者能够忍受为宜，能流密度为0．10～0．18mJ/mm2，每次冲击1500～2500次，每次治疗间隔5～7天，3～5次为一疗程，在冲击波治疗后一定要注意休息，疼痛得到缓解方能再次进行治疗。
3．手术治疗
（1）适应证
①病史长，保守治疗无效：经过高质量的康复训练及抗阻力练习后仍不能缓解症状，病史超过1年。
②多次激素注射：同一部位经过3次以上注射后仍复发者，表明病理改变非常严重，如果再进行注射会造成肌腱损害，应考虑手术治疗。
③外上髁骨性增生：约20%的顽固性病例会出现外上髁前内缘的增生性改变，需手术治疗。
④持续痛、静息痛：为第Ⅲ期病变，严重影响日常生活，需手术治疗。
⑤局部注射时无阻力：表明肌腱松弛、水肿、质脆，为Ⅲ期病变。
⑥肌腱钙化：罕见，表明肌腱处于严重病变状态，容易与外上髁骨性增生区分。
⑦关节内病变：5%的网球肘合并关节内的滑膜嵌顿、软骨软化、游离体。术前应明确关节内病变情况，术中取小切口切开关节处理关节内病变。
⑧患者需求：保守治疗可能会中断体育运动及工作，对于这类患者，可采取手术治疗。
（2）经典的手术方法：肘外侧切口，于外上髁前方向远端肱桡关节切开约5cm，皮下切口与皮肤一致，自桡侧伸腕长肌和伸肌总腱之间切开进入，切开深度为2～3mm，显露其深方的桡侧伸腕短肌。术中应辨别全部病变的肌腱组织并予以切除，通常为桡侧伸腕短肌腱起点的部分，偶尔也累及伸指总肌腱筋膜的前内部分，累及桡侧伸腕长肌腱深层属罕见情况。切除了桡侧伸腕短肌腱的起点后，与之紧密相连的环状韧带及远端的伸肌筋膜可以防止桡侧伸腕短肌的回缩不超过1～2mm，从而维持了正常的肌肉长度及力臂，保证术后伸腕肌力的恢复。
切除病变组织后，会遗留缺损区。此时可以在骨皮质上钻2～3个深达松质骨的孔，目的是使局部形成血肿，促进血管及健康的肌腱纤维长入，弥补桡侧伸腕短肌腱起点切除后的缺损部分。
不能将桡侧伸腕长肌腱与伸肌腱筋膜的前缘或桡侧伸腕短肌腱的残端重叠缝合，因为会造成伸肘受限。正确的修补方法是将桡侧伸腕长肌腱的后外缘与伸肌腱筋膜的前缘进行缝合，不会影响关节活动。由于各个组织层次均为纵行切开，所以不会影响外上髁上的伸肌腱筋膜的附丽，加上术中的牢固修复，可以满足术后早期功能锻炼。
（3）关节镜：Baker等将损伤分为三类：第Ⅰ类为关节囊完整；第Ⅱ类为关节囊呈线性撕裂；第Ⅲ类为关节囊完全撕裂与退缩，桡侧伸腕短肌腱磨损。但未发现损伤类型与预后有关。
建立近端的内侧入路作为观察通道，镜下可见外侧关节囊以及桡侧伸腕短肌腱，建立近端外侧入路作为工作通道，以刨刀或射频消融刀头去除病变肌腱及撕裂关节囊直至显露出桡侧伸腕长肌腱；刮匙或刨刀去除外上髁皮质，注意去除范围不宜过大以免损伤外侧副韧带；通过外侧通道和后外侧通道观察肱桡关节的后方，因为这一区域经常存在退变，需要一并去除。
（4）经皮松解：可在门诊进行，效果颇佳。局麻下在外上髁远端做1cm横切口，触摸确定后锐刀切断伸肌总腱。
（5）术后处理：术后康复方法与非手术治疗的原则相同，术后6天之内佩戴可拆卸支具；2～3天开始进行轻柔的活动；1周时可自行洗澡；3周内进行渐进式的、不抗阻力的肌力训练；3周后在应力抵消支具保护下进行等张训练；术后2～3个月内的日常活动、日常工作及体育运动时均需带应力抵消支具；肌力及功能恢复的进度要依不同个体而定，对于业余网球选手，通常术后6周可以作击球动作，训练强度的增加要求渐进性与舒缓性，强调应力抵消支具保护；肌力的恢复程度需要Cybex测试及前臂周径测量；康复的最后阶段是逐步向正常运动功能过渡。对于一个世界级的选手，要完全恢复运动水平需要5～6个月。
（六）并发症
治疗失败的原因往往是由于症状缓解后过早进行既往的运动。Morry总结手术失败可分两类：Ⅰ型失效主要由于手术适应证选择不当、诊断不准确、手术不彻底，未能纠正原始病变，详细地询问病史有助于发现特殊的病因；对于外上髁持续疼痛的Ⅰ型失效，松解外上髁附丽的伸肌腱通常可获得满意疗效；如果疼痛不局限于外上髁，应考虑骨间背侧神经的嵌压。Ⅱ型失效与手术相关，通常原因为不稳定、滑囊形成、关节囊损伤，轴移试验及关节镜有助于诊断不稳定，关节造影可诊断关节囊与滑囊病变，经过术前仔细评估与选择，翻修术的满意率可达到85%。