半月板撕裂及半月板切除
（一）概述
半月板损伤会造成膝关节疼痛和功能障碍，需要手术治疗。治疗方法包括关节镜下半月板部分/全部切除或半月板修复。
半月板撕裂的发病率大约是每年60～70例/100000人，男女之比约为2．5～4∶1，可能与男性的运动量较大有关。有文章显示，大约有1/3的需要手术治疗的半月板损伤合并有前交叉韧带断裂，多出现于21～30岁的男性和11～20岁的女性。退行性撕裂通常情况下不合并韧带损伤，多见于40～60岁的男性。
研究显示，急性前交叉韧带断裂的患者，常常合并外侧半月板的损伤。在MRI上常常能够看到胫骨平台后外侧和股骨髁的前外侧有骨挫伤（称为“Kissing-sign”），显示在前交叉韧带断裂的瞬间，膝关节的外侧存在一过性的不稳定，造成外侧半月板的损伤。而对于长期前交叉韧带缺损的患者，内侧半月板损伤更常见，是由于膝关节长期的前向不稳定，内侧半月板作为膝关节的二级稳定结构，阻止胫骨前移时受到的剪切应力所致。内侧半月板后角常常出现纵裂，更严重的情况下，撕裂会向前延伸，造成桶柄样撕裂。
（二）分类
根据半月板损伤的形态，可以将其分为垂直撕裂、斜行撕裂、复合裂（包括退行性变）、横裂（放射状撕裂）和水平撕裂。
（1）Metcalf发现大约80%的半月板撕裂是纵裂或斜行撕裂，其中需要手术治疗的半月板撕裂多数出现在内侧半月板（69%），而外侧半月板为24%，双侧半月板撕裂的情况约为7%，而且多数半月板撕裂发生在半月板的后1/2。随着年龄的增长，由退行性变引起的半月板复合撕裂逐渐增多。
（2）斜行撕裂：多见于半月板的中后1/3处，当撕裂的半月板卡在股骨和胫骨之间时，会出现机械性交锁症状和疼痛，这是由于半月板滑膜结合部的牵扯所致。
（3）水平撕裂：最初是由于半月板实质内的退行性改变引起，撕裂的范围逐渐扩大，延伸到半月板游离缘。撕裂也常常延伸到半月板与关节囊的结合部，形成半月板囊肿，导致局部的肿胀和疼痛。多见于外侧半月板损伤，发病率约为1%～10%。组织学检查显示这些囊肿常常直接与损伤的半月板相通，其内为透明的胶冻样囊液，其成分与关节液相同。造成疼痛的原因常常是直接压迫周围组织所致，在关节间隙水平或附近位置能够触及包块。
（4）半月板复合撕裂或退变：常见于老年患者，并且常伴有关节软骨的退变。这种半月板损伤被认为是关节退行性变和骨性关节炎的一部分。由于这种半月板撕裂的形式各异，半月板碎片可能卡在关节间隙造成机械性交锁，也可以引起疼痛，被认为是膝关节骨性关节炎的一种表现形式。
（三）临床表现
1．病史
对于膝关节疼痛的患者，如果怀疑是半月板撕裂，要仔细询问病史，并作相应的查体。在询问病史的时候，膝关节的起始症状和受伤机制对于诊断非常重要。单纯的半月板撕裂多数有明确的外伤史，常常是由于膝关节扭转暴力或膝关节过度屈曲引起的，伤后伴随有急性疼痛，膝关节肿胀，活动受限，并且可能有机械性交锁的症状，这是诊断的一个重要线索。但是，如果半月板撕裂是由于退变引起的，那么起病的过程就不明显，没有明显外伤史，膝关节疼痛和（或）肿胀，常见于老年人，并且同时合并有关节软骨的损伤和蜕变。另外，半月板撕裂也常见于膝关节的复合损伤，如前交叉韧带断裂或膝关节骨折，多数情况下都合并有半月板的撕裂，但是由于有韧带损伤存在，半月板撕裂的临床诊断多比较困难。
2．查体
膝关节查体包括望诊、触诊和特殊检查，评估韧带的完整性和半月板有无损伤。
（1）望诊：主要是评估关节是否肿胀，很多半月板损伤的患者都有关节积液。如果有关节间隙的局部肿胀可能预示着半月板囊肿。同时，检查膝关节在屈伸活动的过程中有没有交锁的现象。
（2）触诊：主要检查膝关节的压痛和有无包块。
（3）特殊检查：包括膝关节稳定性的检查和半月板是否有撕裂的检查。包括膝关节间隙的触诊、Mc Murraytest，旋转挤压试验等。有人对这些检查方法进行对比研究，发现这些方法对于发现和诊断半月板病变效果相近，没有最好的；Evans等对Mc Murraytest进行评估，他们认为，只有在膝关节屈曲和旋转过程中出现的弹响声才是与半月板撕裂相关性较好的体征。当出现弹响时，诊断半月板撕裂的特异性可以达到98%，但是，很多半月板病变的患者并不会出现弹响，因此，Mc Murraytest的敏感性仅有15%。Weinstable等发现对于半月板撕裂，关节间隙的压痛是最有用的临床体征。这个体征的敏感性为74%，诊断阳性率达到50%。
在合并有前交叉韧带损伤的情况下，半月板撕裂的检查就很困难。Shelbourne等发现关节间隙压痛的体征在合并ACL损伤的情况下，诊断内侧半月板撕裂的准确率为54．9%，外侧半月板撕裂为53．2%。他们认为，可能是由于侧副韧带的损伤、骨挫伤和关节肿胀影响半月板撕裂诊断的准确率。
虽然半月板撕裂的临床检查准确率并不高，而且合并有ACL损伤的情况下诊断更困难，但是这些检查方法仍然是非常有用的，尤其是对于单纯半月板撕裂的诊断。Terry等人用询问病史、临床查体和X线平片就能对大多数单纯半月板撕裂准确的患者做出正确的诊断。经过关节镜检查确认，对于内侧半月板撕裂诊断的敏感性为95%，特异性72%；外侧半月板撕裂的敏感性为88%，特异性为92%。
3．影像学检查
除了病史和查体外，影像学检查对于半月板病变的诊断也很重要，如X线平片、关节造影、MRI。作为骨科常用的检查方法，半月板损伤的患者也要进行X线平片的检查，用于评估膝关节骨的结构和关节间隙。X线平片的标准序列应当包括双膝的屈膝45°负重位的后前位像，和Merchant位的髌骨轴位像。Rosenburg等发现屈膝45°负重位的后前位像在发现关节间隙早期变窄的征象要优于伸直位负重位像，这是由于膝关节骨性关节炎在发病的过程中通常情况下股骨髁的后部会先发生关节软骨退变。关节间隙变窄的征象说明患者已经有关节软骨的损伤，同时会有半月板的退行性病变，这可能就是患者疼痛的原因。
（1）关节造影：目前，由于MRI能够更准确地显示半月板的情况，而且是无创技术，因此关节造影已经很少使用。
（2）MRI：早期的MRI检查使用的磁场场强较低，因此早期的半月板撕裂核磁诊断的准确率在80%～90%。随着核磁技术发展，能够使用更高的场强，而且，骨科医生和放射科医生的阅片经验不断积累，目前核磁诊断半月板撕裂的准确率已经达到90%～95%以上。
MRI用于检查的优点：无创的技术、没有电离辐射、能够多层面显示半月板，同时也能够显示骨、软骨和周围软组织的病变。
在MRI图像上，正常半月板都是低信号的结构。如果在半月板内有与关节相通的高信号征象，可能是半月板撕裂的表现。虽然MRI在半月板撕裂的诊断中很有用，但也要注意将MRI影像与其他影像学检查的结果互相参考。在关节有退行性改变的患者中，MRI上显示半月板撕裂是很常见的。也有一些半月板撕裂是无症状的。
（四）治疗
1．手术适应证
关节镜下半月板手术的适应证包括两个主要的问题：①是否需要进行手术？②如果需要进行手术，选择半月板切除还是修复？由于半月板切除的副作用被越来越多地认识到，因此，半月板手术也尽可能地进行修复，半月板修复的适应证也越来越宽。如果半月板修复成功，那么就能保留半月板的结构和功能，包括稳定关节、吸收冲击力、分散关节负荷，这是半月板修复手术的优点。当然，如果半月板修复失败或者修复后的半月板质地或结构太差，不能像正常半月板那样发挥作用，半月板修复就不能发挥优点了。而且，半月板修复手术在手术后需要有一段时间制动和相应的支具保护，康复过程也比较缓慢，需要较长时间才能恢复原有的运动水平，因此，半月板修复要严格选择手术适应证，对于能够愈合的半月板撕裂再进行修复。(https://www.daowen.com)
半月板撕裂的关节镜手术指征包括：①半月板损伤的症状影响日常生活、工作和（或）运动；②阳性的临床检查体征，包括关节间隙压痛、关节积液、活动受限、可能有下蹲时疼痛、Mc Murray test阳性，或旋转挤压试验阳性；③经过非手术治疗无效，包括改变运动方式和习惯、药物和康复治疗等；④影像学检查可以除外是其他原因引起的膝关节疼痛；⑤韧带重建手术中发现同时存在不稳定的半月板撕裂。
前交叉韧带重建手术中，常常会发现半月板病变，因此韧带重建的同时也进行半月板手术。在某些特殊情况下，如半月板脱位，需要立即进行手术处理，这时，手术医生就要决定是否同时重建前交叉韧带。
在决定对撕裂的半月板是进行修复还是切除的时候，可以参照半月板修复的标准：①超过1cm的全层的纵裂；②撕裂位置在靠近半月板滑膜缘的1/3区域（距离滑膜缘3～4mm范围）；③撕裂的半月板不稳定；④准备缝合的半月板质地良好；⑤膝关节的稳定性好，或者已经进行了韧带重建手术。
如果这些条件都能满足，那么就可以进行半月板修复手术；如果条件不能完全满足，而且撕裂的半月板又需要手术治疗，那么可能半月板部分切除更适合。对于某些半月板撕裂的特殊形态，可能不需要手术处理，例如半月板红区的非全层的纵行撕裂，没有不稳定的情况，通常撕裂的范围小于1cm，撕裂的深度小于50%半月板厚度；或者全层的半月板纵行撕裂，撕裂范围小于1cm，这种情况就不需要修复。这些撕裂不会引起关节症状，当韧带重建后这些撕裂都能够自动愈合。这些撕裂可以不作处理，或者仅仅对断面进行磨挫，使其新鲜化，或进行断面的穿刺，增加断面的出血，促进半月板愈合。
对于那些不能进行修复或者不能自行愈合的半月板撕裂，需要进行半月板部分切除，去除不稳定的半月板碎片后，关节交锁的症状也会消失，同时，由于半月板撕裂引起的疼痛症状也会消失。需要注意，在进行半月板部分切除的时候，不但要讲不稳定的半月板片段切除，更重要的是要尽可能地保留稳定的、有功能的半月板组织，努力减小半月板切除带来的副作用。
2．手术技术
关节镜下半月板切除的设置是相对标准化的，很多关节镜下半月板手术都可以在门诊手术室进行。麻醉方式可以选择全身麻醉、阻滞麻醉或局部麻醉。当然，全身麻醉和阻滞麻醉能够提供更好的肌松，使手术中能够更好地显露关节，减少软骨损伤的风险。
3．典型的几种半月板撕裂处理方法
（1）垂直的纵裂：在长期的前交叉韧带缺失的患者中，半月板的垂直纵裂是很常见的。如果撕裂的半月板片段移位到关节中央造成交锁，称为“桶柄样撕裂”。如果撕裂的位置距离半月板滑膜交界处超过4mm，或者撕裂的半月板片段质量太差，就不适于半月板缝合，这时，关节镜下半月板部分切除可能是最适合的，不过，某些病例仍然会考虑进行半月板修复。
（2）放射状撕裂：当放射状撕裂的深度大于3～4mm的时候，就可能会造成关节交锁，这种撕裂通常需要进行半月板部分切除治疗。术中需要将撕裂的前后的半月板组织切除，并将半月板边缘修整圆滑。
（3）斜行撕裂：对于半月板的斜行撕裂，如果撕裂的范围局限在半月板无血运的区域，至少要将这部分撕裂的半月板切除。可以使用篮钳或刨刀进行切除，残余半月板的边缘也要修整圆滑，与放射状撕裂的修整方法相同。如果撕裂的范围延伸到半月板红区，可能就需要在半月板部分切除的基础上进行半月板修复。尤其是对于新鲜的半月板撕裂，而且撕裂范围延伸到半月板-滑膜交界处，切除后可能会造成半月板功能的丧失，这时，手术医生就应当考虑将白区和红白交界区撕裂的半月板部分切除，保留红区的撕裂部分，通过半月板缝合来保留半月板功能。
一些较大的斜行撕裂常常会发生撕裂片段移位，其游离缘反折到正常半月板的下方，使用关节镜检查时，这种撕裂很容易被漏掉。这时需要使用关节镜探钩探查半月板的游离缘，就能够发现撕裂的片段，并将其钩出使之复位。一旦发现这种撕裂，可以使用篮钳或刨刀进行切除。
某些情况下，巨大的撕裂片段可能会脱位到膝关节后方，撕裂的游离片段以半月板后角附着处为蒂发生扭转。这种情况常见于半月板桶柄样撕裂，撕裂片段在中部发生断裂后，形成两个巨大的可移动的斜裂。这些撕裂的片段常常会进入关节，造成交锁，需要手术切除。检查方法最好使用70°关节镜，经髁间窝入路观察膝关节后室，后内室和后外室都可以通过这种方法进行检查，可以避免遗漏移动到膝关节后室的半月板片段。通过这些关节镜检查，手术医生就能够估计出到底有多少半月板被破坏，如果切除的半月板看起来比缺损的范围要小，那么就应当仔细寻找看是否有遗漏的半月板碎片。
（4）水平撕裂：半月板水平撕裂常常会遇到，而且通常情况下会累积半月板的中部和后部。水平撕裂的平面通常在半月板的中央，形成上下两层不同的半月板组织。通常情况下，半月板的上下表面都比较完整，撕裂的平面向半月板内部有不同程度的延伸。如果上下两层都是完整的，需要进行半月板部分切除，一直要切到半月板撕裂的边缘，将撕裂的部分完全切除。有时，水平撕裂一直延伸到半月板的滑膜缘，这种情况下就需要做半月板大部分切除甚至全切，要去除所有的不稳定的半月板碎片。如果上下两层的半月板质地都比较好，也可以保留两层中较小的那层，将较大的那层切除。
（5）复合撕裂和退行性撕裂：对于年轻的患者的半月板复合撕裂，要考虑如何保留半月板：半月板的质地通常较好，如果是创伤（如韧带断裂或骨折）引起的半月板撕裂，半月板愈合可能性也较高。对于老年患者的复合撕裂，通常伴有明显的关节软骨和半月板的退行性改变，这种情况下，就要进行半月板切除，同时要注意清除关节内游离的软骨碎片。由于这种撕裂是由于关节蜕变引起的，因此半月板撕裂愈合的可能性非常小，应当进行半月板切除，以去除半月板碎片对关节和关节囊的机械刺激。这种情况下，半月板切除的基本原则是：尽可能获得一个稳定的半月板边缘，在切除不稳定的半月板碎片的时候，要尽量保留有功能的半月板组织。由于老年患者的膝关节已经出现明显的退变，半月板的弹性和韧性都明显降低，因此可以用更快捷的方法切除半月板，例如使用刨刀切除就非常有效，由于退变的半月板变得很软，因此很容易被刨刀切碎并被吸引出关节。如果某些情况下，撕裂的半月板碎片不容易接近，可以经皮刺入一根硬膜外针头，辅助半月板切除。
（6）半月板囊肿：半月板囊肿常常可以触及，一般根据临床检查即可诊断。MRI能够进一步确诊，并且可以显示原发的半月板损伤的程度和部位。关节镜检查可以确定半月板撕裂的位置，并根据半月板撕裂的情况进行半月板部分切除。当撕裂的半月板碎片被清除后，从半月板残端的水平撕裂处可以打开囊肿，清亮的、黄色的囊液会从囊肿的破口进入关节。探查囊肿内部，以保证将囊肿充分引流和减压。然后，使用半月板锉或刨刀打磨囊壁，使囊壁粗糙，这样术后囊壁会发生粘连，避免囊肿复发。同时，可以使用硬膜外针头从外向内穿刺，使囊肿充分减压。通过减压和半月板切除，术后囊肿复发的可能性较小，因此，多数情况下不需要切开手术。有报道关节镜下半月板囊肿切除术后90%～100%的结果都很好，没有复发。
（7）盘状软骨：如果盘状软骨仅仅是偶然发现的，患者并没有症状，应当不作处理。但是，如果盘状软骨（完全型或不完全型）不稳定，或出现撕裂，导致关节交锁症状，就必须考虑做半月板部分切除。手术治疗的目的是将盘状软骨修整成接近正常半月板的C形。对于Wrisberg变异的盘状软骨，在进行盘状软骨成形的时候，还需要进行后关节囊的修补。某些盘状软骨非常厚，比正常半月板要厚得多，盘状软骨中央会出现退变，如果修剪成C形，会出现半月板的内缘非常厚，并且可能会引起膝关节症状，也可能会出现半月板再次撕裂。这种情况下可能半月板次全切除或全切除更合适。对于年轻的患者，如果做了半月板全切除，一定要密切随访，如果出现早期的关节疼痛或肿胀，可能需要进行半月板移植。
4．手术并发症
关节镜下半月板切除的并发症除了通常手术的并发症以外，还有关节镜手术相关的特殊并发症。
（1）关节镜下半月板切除后的持续疼痛：较常见，多数是由于术前患者关节已经存在的问题所引起。
（2）关节内积血：比较少见。过度的切除半月板，直到半月板关节囊交界处，会导致明显的出血。这个并发症会导致明显的疼痛和关节活动受限。可以进行关节穿刺抽液，必要时需要再次进行关节镜手术，如果持续的关节张力较高。
（3）术后感染：非常少见，而且与其他关节镜手术的感染率相同。
（4）神经损伤：比较少见，只要操作的时候加以注意就可以避免，不过隐神经常常会在做前方入路的时候发生损伤。
（5）复发：在一些特殊情况下，如半月板囊肿或盘状软骨，可能会出现复发的问题，主要是半月板囊肿的复发或盘状软骨在半月板成形术后再次出现撕裂（由于盘状软骨本身并不是正常的半月板组织结构，因此容易出现再次撕裂）。这些情况通过再次关节镜手术就能解决。
（6）反射性交感神经营养失调和关节纤维化：可能会出现，但多数与对髌骨的手术操作有关。
总体上来说，关节镜下半月板切除手术是非常安全、有效的手术。并发症较少，手术的成功率可以达到95%以上。
（五）术后康复
半月板部分切除术后的康复锻炼可以激进一些，目的是尽快恢复正常的膝关节功能和运动水平。在手术技术的时候，可以在关节内注射麻醉剂（0．25%或0．5%的Marcaine和肾上腺素）达到术后早期止痛的目的，并且可以减少术后镇痛剂的使用。术后膝关节可以给予适当的加压包扎，并且进行冰敷（或使用持续制冷的冰毯机）。在术后第1或第2天可以使用拐杖，但是允许术后即刻负重和屈伸膝活动。这样做的目的是让患者术后尽快恢复独立行走。术后第2或第3天开始练习骑固定自行车；在患者膝关节肿胀开始消退，并且感到疼痛减轻就可以开始进行肌肉力量锻炼。正规的康复治疗，特别是强调闭链的锻炼，能够帮助患者早期恢复运动功能。但是很多患者并不要求也不希望进行康复锻炼。在术后10～14天可以开始进行完全的活动，包括运动，前提条件是膝关节肿胀已经消退，疼痛消失，膝关节的屈伸活动度接近正常。对于老年患者，由于关节的退行性改变，关节的功能恢复和疼痛消失会比较缓慢，可能需要6～8周。