处方和处方管理
（一）处方的概念及组成
1.处方的概念 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
在医疗工作中，处方反映了医、药、护各方在药物治疗活动中的法律权利与义务，并且可以作为追查医疗事故责任的证据，具有法律上的意义。处方记录了医生对患者药物治疗方案的设计和对患者正确用药的指导，而且药剂人员调剂活动自始至终按照处方进行，具有技术上的意义。处方的经济意义表现在它是患者药费支出的详细清单，同时可以作为调剂部门统计特殊管理和贵重药品消耗的单据。
2.处方的组成 处方由处方前记、处方正文和处方后记三部分组成。
（1）处方前记：包含医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等；麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
（2）处方正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
（3）处方后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
3. 处方颜色
（1）普通处方的印刷用纸为白色。
（2）急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。
（3）儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。
（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。
（5）第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。
（二）处方管理
1.处方权限规定
（1）经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。
（2）经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。
（3）医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
（4） 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
（5）试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用签章后方有效。
（6）进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
2.处方书写规定
（1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
（2）每张处方限于一名患者的用药。
（3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
（4）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。
（5）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
（6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
（7）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
（8）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
（9）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
（10）除特殊情况外，应当注明临床诊断。
（11）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
（12）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
3.处方限量规定
（1）处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
（2）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由；医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。
（3）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
（4）为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。
（5）为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。
（6）对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。
4.处方保管规定
（1）医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。每日处方应按普通药及控制药品分类装订成册，并加封面，妥善保存，便于查阅。
（2）处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
（3）处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。
（4）医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。
（三）处方审查
收到处方后，药师应根据处方管理规定认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：①规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。②处方用药与临床诊断的相符性。③剂量、用法的正确性。④选用剂型与给药途径的合理性。⑤是否有重复给药现象。⑥是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。⑦其他用药不适宜情况。
在实际处方审核过程中，药师还需对以下内容仔细审查。
1.药品名称 药名正确是安全、有效给药的前提，一字之差即可铸成大错，为此要防止不应有的错误发生，如药品外文名近似、中文名类似、缩写词相近或自创药名的缩写等均易引起混淆而张冠李戴，英文药名近似仅差一、二个字母者有千余种之多，但药效大不相同，审查中不可不认真对待。勤查药典或词典等有时是很必要的。
2.用药剂量 剂量过小不能达到应有的血药浓度以发挥疗效，剂量过大轻则引起不良反应，重则导致中毒。审查时要依据药典或药物学的常用量，不得超过极量。如因治疗上的需要而超量者，必须经过医生再次签字始可调配。特别注意儿童、老年人以及孕妇和哺乳期妇女用药剂量的酌减问题。
3.用药方法 包括给药途径、间隔时间、注射速度等与药效的关系；并应考虑患者的病情及其肝、肾功能等情况。
4.药物配伍变化 药物的体外配伍变化是药物在使用前，调制混合而发生的物理性或化学性变化，多半在外观上可以观察出。
5.药物相互作用和不良反应 两种以上药物在体内有无治疗上的变化，亦即引起药物动力学和药效学变化而改变药理作用者。审查时要尽可能地预见到这种药物相互作用，因为可引起药效的增强、协同或拮抗、减弱作用，甚至发生副作用及毒性。调配时要特别注意，如有疑问应同执业医师商讨解决。如果在不同科室就诊时，则应审查同一患者的几张处方笺有无服药禁忌等问题；目前有关药理学、药物学等参考书较多，另外采用电子计算机的药物咨询软件也有发展，审查处方时尽量利用核对，可提高准确性，切不可迷信自己的经验及记忆力。
6.用药不适宜情形的处理
（1）药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。
（2）药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。
7.不得限制门诊就诊人员持处方外购药品的规定
（1）医疗机构不得限制：门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。
（2）可以限制：①麻醉药品；②精神药品；③医疗用毒性药品；④儿科处方。
（四）处方调配和发药
1.配方 审查处方合格后应及时调配，为达到配方准确无误，要注意以下方面。
（1）仔细阅读处方：用法用量是否与瓶签或药袋上书写的一致。
（2）有次序调配，防止杂乱无章：急诊处方随到随配；装置瓶等用后立即放回原处。
（3）严格遵守操作规程，称量准确，数片无误。
（4）仔细查对姓名、年龄、药名、含量及用法用量，应完全与处方要求一致；经两人复核无误签字后发出。
2.调剂处方“四查十对”、签名及不得调剂的规定
（1）药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
（2）药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。
（3）药师应当对“麻醉药品和第一类精神药品”处方，按“年月日”逐日编制顺序号。
（4）药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。
3.发药 发药时呼叫患者姓名，确认无误后方可发给，同时详细交代服用方法及注意事项，例如“不得内服”“用时摇匀”“孕妇禁服”等；有些镇静、安定药、精神药品、抗过敏药等特别要说明服后不得驾驶车辆或机器等，以防危险。由于有些食物同药物会产生相互作用，饮酒（含醇饮料）等亦有影响，必要时要加以解释。对患者的询问要耐心解答。
向科室发出的药品经查对无误后，按病区、科、室分别放于固定处盛药篮中；护士取药时应当面点清并签字；如为新药或有特殊用法亦应向护士交代清楚。
（五）处方点评制度
（1）处方点评：将整个合理用药管理根据医院的需要总结了三个管理规定：不规范处方、用药不适宜处方、超常处方三项进行规定。通过六项点评指标达到多层次管理 ：单张处方的药品的数量、药品使用是否符合适应证、国家基本药物的使用比例、抗菌药物的使用比例、注射剂型的使用比例、不合理用药比例。此系统中院内包括分三个层次的点评管理：医生出具处方时的自我复查、药房药剂师复查评价、院长统计监督，最后卫生局对相关资料监察管理，根据《医院处方点评管理规范(试行)》多层次管理督促医生合理用药模式。
（2）医疗机构应当建立“处方点评制度”，填写处方评价表，对处方实施“动态监测及超常预警”，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。
（3）医师和药师的违规处罚：
1）医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：①被责令暂停执业。②考核不合格离岗培训期间。③被注销、吊销执业证书。④不按照规定开具处方，造成严重后果的。⑤不按照规定使用药品，造成严重后果的。⑥因开具处方牟取私利。
2）药师的处罚：①药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方，情节严重的吊销其执业证书。②药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的由县级以上卫生行政部门责令改正、通报批评，给予警告；并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。
知识链接
处方点评的模式
1.传统模式 大多以实时提醒督促医生合理用药，缺乏完善的多层次回顾式的处方监察管理系统，对于大量的医生处方只能每月随机抽取100张或1‰的处方进行点评，人工查阅统计，没有统一标准对不合理用药进行评价，缺乏说服力和权威性。
2.现代模式 通过现代化的技术水平，建立起处方点评的自动化模式， 不但可以实时对抽样处方点评，还涵盖了医院所有处方点评细节，不仅仅对处方抗生素、注射剂等用药的情况统计、点评，还增加了安全用药模块，对不合理处方的点评项目包括：联合用药不适宜、重复给药、配伍禁忌、是否会产生药物不良反应（ADR）及潜在的具有临床意义的药物相互作用。
（1）数据库的建立：用循证医学方法分析建立的安全用药信息核心数据库，经过专家委员会整理获得的数据为核心建立数据库，以世界卫生组织（WHO） 药物不良反应（ADR）分级方法为基础按照不同的风险级别总结出安全用药信息，为医务工作者在开具处方过程中提供实时的安全用药提示。形成与国际接轨的、安全用药信息最为完备的数据库。
（2）与形形色色的医疗管理系统兼容：由于处方数据大部分来自医院HIS系统等医院管理系统，实现整合而又不损害医院其他管理软件商的利益。
（3）配套的医院管理制度建立：医务工作者、医院管理者、医疗机构监管部门、药品使用监管部门合理用药的自查、监管、考核的相关制度配套建立，将责任分配，充分利用药师的处方复查作用，多层次地监管。