二、调剂业务管理
（一）调剂的概念
《医疗机构药事管理规定》对调剂业务和处方管理做出了明确规定：药学专业技术人员应当严格按照《药品管理法》《处方管理办法》、药品调剂质量管理规范等法律、法规、规章制度和技术操作规程，认真审核处方或者用药医嘱，经适宜性审核后调剂配发药品。发出药品时应当告知患者用法用量和注意事项，指导患者合理用药。为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。医疗机构门（急）诊药品调剂室应当实行大窗口或者柜台式发药。住院（病房）药品调剂室对注射剂按日剂量配发，对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。肠外营养液、危害药品静脉用药应当实行集中调配供应。医疗机构根据临床需要建立静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。静脉用药调配中心（室）应当符合静脉用药集中调配质量管理规范，由所在地设区的市级以上卫生行政部门组织技术审核、验收，合格后方可集中调配静脉用药。在静脉用药调配中心（室）以外调配静脉用药，参照静脉用药集中调配质量管理规范执行。医疗机构建立的静脉用药调配中心（室）应当报省级卫生行政部门备案。
调剂工作是医院药剂科的常规业务工作之一，工作量约占整个药剂科业务工作的50%~70%。在医院药学工作中，调剂业务是药剂科直接为患者和临床服务的窗口，是药师与医生、护士联系、沟通的重要途径。调剂工作的质量反映药剂科的形象，也反映医院医疗服务质量的一个侧面。因此，调剂业务管理一直是医院药事管理的重要内容。
调剂业务管理可以概括为运转管理和技术管理。运转管理涉及维持调剂工作正常进行的各个方面，包括调剂工作流程的合理化、候药室管理、药品分装、账卡登记、二级药品库存的管理、药品消耗统计、人员调配和调剂室环境管理等。技术管理主要指从接受处方到向患者交代用药注意事项全过程技术方面的管理，包括药品分装质量、调剂技术和设备、处方、用药指导等方面的内容。
1.调剂的概念 调剂意指配药、配方、发药，又称为调配处方。调剂包括：收方（包括从患者处接受医生的处方，从病房医护人员处接受处方或请领单）；检查处方；调配药剂及取出药品；核对处方与药剂、药品；发给患者（或病房护士）并进行交代和答复询问的全过程。调剂是专业性、技术性、管理性、法律性、事务性、经济性综合一体的活动过程；也是药师、医生、护士、患者（或患者家属）、一般药剂人员、会计协同活动过程。医院药剂科的调剂工作大体可分为门诊调剂（包括急诊调剂）、住院部调剂、中药配方三部分。
2.调剂的流程和步骤 调剂是一个过程，其流程如图13-2所示。调剂活动可分为六个步骤：①收方。②检查处方。③调配处方。④包装贴标签。⑤复查处方。⑥发药。药房药师在调配处方中的作用任务，主要是保证正确处方、正确调配和正确使用，许多具体操作活动应由其他药剂人员完成。
3.调剂业务管理的目的
（1）提高调剂工作效率：充分发掘现有调剂技术的潜力，降低功耗（调剂人员的劳动负荷），节省资源耗费，更快地分流患者，提高调剂工作的生产率。
（2）改善调剂工作质量：首先要严格规范化操作，严守各项调剂规章制度，降低调剂差错率。其次要努力创建文明服务窗口，端正服务态度，让患者和临床满意。在此基础上，加强对患者的用药指导，推动临床合理用药；积极开展新的贴近患者、贴近社会的药学服务项目。
（3）推动调剂业务发展：增强调剂工作流程的科学性和合理性，组织设计或引进自动化的调剂系统，将药师从劳动密集型的调剂操作中解放出来，腾出更多时间向患者提供药学保健服务，提高调剂业务的专业知识和技术含量。
（二）调剂工作的组织
1.门（急）诊调剂工作的组织 门诊和急诊调剂工作虽然都是面对流动的患者，但各有特点。门诊调剂工作作业量大，活动高峰时间明显。急诊调剂工作经常需要应急作业，关键在于平时充分做好应付突发事件的准备，做到急救药品随时需要，随时供应。
门（急）诊调剂工作应当根据医院门诊量和调配处方量，选择适宜的配方方法。实行窗口发药的配方方法有三种方式。
（1）独立配方法：各发药窗口的调剂人员从收方到发药均由一人完成。优点是节省人力，责任清楚。但对调剂人员要求较高，易发生差错。本配方发药方法适合小药房和急诊药房的调剂工作。
（2）流水作业配方法：收方发药由多个人协同完成，1人收方和审查处方，1～2人调配处方、取药，另设1人专门核对和发药。这种方法适用于大医院门诊调剂室以及候药患者比较多的情况。
（3）结合法：独立配方与分工协作相结合的方法，每个发药窗口配备2名调剂人员，1人负责收方、审查处方和核对发药，另外1人负责配方。这种配方方法吸收了上述两种方法的长处，配方效率高，差错少，人员占用较少，符合调剂工作规范化的要求，普遍适用于各类医院门诊调剂室。
2.住院部调剂工作的组织 住院部与门诊调剂有所不同，既要准确无误，而且要考虑有利于提高患者的依从性。目前我国医院大多采用以下方式。
（1）凭方发药：医生给住院患者分别开出处方，药疗护士凭处方到住院调剂室取药，调剂室依据处方逐件配发。优点是能使药师直接了解患者的用药情况，便于及时纠正临床用药不当的现象，促进合理用药。缺点是增加药剂人员和医生的工作量。这种发药方式现在多用于麻醉药品、精神药品、毒性药品等少数的临时用药。
（2）病区小药柜制：病区使用药品请领单向住院调剂室领取协商规定数量的常用药品，存放在病区专设的小药柜内。每日医师查房后，治疗护士按医嘱取药发给患者服用。这种发药制度的优点是便于患者及时用药，减轻护士的工作量，有利于护理工作；同时也便于住院调剂室有计划地安排发药时间，减少忙乱现象。缺点是药师不易了解患者的用药情况，不便及时纠正。此外由于病区和科室分别都保存相当数量的药品，如果护士管理不善，而药师及护士长检查不严，容易造成积压、过期失效，甚至遗失和浪费，不利治疗。
（3）摆药制：根据病区治疗单或医嘱由药工人员或护士在药房（或病区药房）将药品摆入患者的服用杯（盒）内，经病区治疗护士核对后发给病人服用。通常在病区的适中位置设立病区药房（摆药室），亦可在药剂科内设立摆药室。摆药室的人员多由药剂士和护士组成。药品的请领、保管和账目由药师负责。摆药方式大致有三种：①摆药、查对均由药剂人员负责。②护士摆药，药剂人员核对。③护士摆药并相互核对。
摆药制的优点是便于药品管理，避免药品变质、失效和损失；能保证药剂质量和合理用药，减少差错，提高药疗水平；而且护士轮流参加摆药，不但提高药物知识水平，而且可了解药品供应情况，自觉执行有关规定，密切了医、药、护的关系；急救药品多按基数储备存放在病区的专门的急救药柜或急救药推车上。药品消耗后凭处方领取，补足基数。
（三）药品单位剂量调配系统
由于调剂工作存在许多严重问题，从而导致对处方和用药记录新设计的研究，减少处方笺进出药房传递方法的研究。这些研究的主要目的有两方面，一方面是为医院提供一个有效和安全的药品分配系统；另一方面是更好地发挥药师的专业作用，把他（她）们从繁重而简单的工作中解放出来。这样就产生了单位剂量调配系统方法。
1.药品单位剂量调配系统 是一种医疗机构药房协调调配和控制药品的方法，又被称为单位剂量系统。
（1）单位剂量系统虽然可因各医院的具体情况而异，但有几点是共同的。这就是：①药物按单位剂量包装。②用已包装好的现成包装进行分发。③大部分药物不超过患者1日（24小时）的剂量，可在任何时候分配或使用于病房。
（2）近几十年来，对单位剂量系统进行了大量研究，这些研究表明此种分配系统优于其他方法，表现出：①对患者安全。②对医院来说有利于提高效率，并更为经济。③能更有效地利用专业人员的人才资源。
（3）单位剂量系统本身具有以下优点：①减少药品差错发生。②降低与药品活动有关全部费用。③更为有效地使用药学和护理人员，使他们有更多的时间去照顾患者。④促进全面的药品控制和用药监督。⑤患者服用药品更准确。⑥消除药品用量不足问题或减少到最低程度。⑦药师可更好地控制药房工作负荷和药房人员工作时间表。⑧减少在病房储存药品的规模。⑨更适用于计算机化和自动化。
由于单位剂量系统具有独特的优越性，目前，美国、日本、荷兰、西班牙、英国等已广泛采用。
2.具体实施 根据医院具体情况实施单位剂量系统方法，大体可分为两种方式，集中式和分散式。前者多为中小型医院所用，后者为大型医院常用方式。
（1）集中式：按照处方在药房准备每位患者每种药品一天（24小时）的剂量，放在每个患者的小抽屉里，这些抽屉被组合在一个手推车上，一天进出药房几次。
（2）分散式：大医院按科或几个小科设立病区药房，例如外科药房、内科药房、妇儿科药房等。各小药房按照处方准备每位患者一天（24小时）内所需药品的各个剂量，然后放置在患者专用抽屉或盒子里。另外，有的医院采用在总药房进行单位剂量包装，经自动转送装置运到小药房，小药房按患者一天（24小时）剂量再次包装，放在药车的小抽屉里，由护士将药车推至各病床发给患者。
（3）单位剂量系统的基础工作：预先将各种药品按标准数量进行包装并贴签。标准数量是由药事委员会决定的。此外应配置必要的小包装设备和储放传送小包装的设施；应配备一定数量的包装技术人员（或药工），药师的职责是指导、监督管理。
（四）静脉用药集中调配质量管理
1.静脉用药集中调配 指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。静脉用药集中调配是药品调剂的一部分。静脉用药调配中心（室）由医疗机构药学部门统一管理。医疗机构药事管理组织与质量控制组织负责指导、监督和检查本规范、操作规程与相关管理制度的落实。
（1）静脉用药调配中心（室）：医疗机构采用集中调配和供应静脉用药的，应当设置静脉用药调配中心（室）。肠外营养液和危害药品静脉用药应当实行集中调配与供应；医疗机构集中调配静脉用药应当严格按照《静脉用药集中调配操作规程》执行。
（2）人员基本要求：
1）静脉用药调配中心（室）负责人，应当具有药学专业本科以上学历，本专业中级以上专业技术职务任职资格，有较丰富的实际工作经验，责任心强，有一定管理能力。
2）负责静脉用药医嘱或处方适宜性审核的人员，应当具有药学专业本科以上学历、5年以上临床用药或调剂工作经验、药师以上专业技术职务任职资格。
3）负责摆药、加药混合调配、成品输液核对的人员，应当具有药士以上专业技术职务任职资格。
4）从事静脉用药集中调配工作的药学专业技术人员，应当接受岗位专业知识培训并经考核合格，定期接受药学专业继续教育。
5）与静脉用药调配工作相关的人员，每年至少进行一次健康检查，建立健康档案。对患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，或患有精神病等其他不宜从事药品调剂工作的，应当调离工作岗位。
（3）房屋、设施和布局基本要求：
1）静脉用药调配中心（室）总体区域设计布局、功能室的设置和面积应当与工作量相适应，并能保证洁净区、辅助工作区和生活区的划分，不同区域之间的人流和物流出入走向合理，不同洁净级别区域间应当有防止交叉污染的相应设施。
2）静脉用药调配中心（室）应当设于人员流动少的安静区域，且便于与医护人员沟通和成品的运送。设置地点应远离各种污染源，禁止设置于地下室或半地下室，周围的环境、路面、植被等不会对静脉用药调配过程造成污染。洁净区采风口应当设置在周围30米内环境清洁、无污染地区，离地面高度不低于3米。
3）静脉用药调配中心（室）的洁净区、辅助工作区应当有适宜的空间摆放相应的设施与设备；洁净区应当含一次更衣、二次更衣及调配操作间；辅助工作区应当含有与之相适应的药品与物料储存、审方打印、摆药准备、成品核查、包装和普通更衣等功能室。
4）静脉用药调配中心（室）室内应当有足够的照明度，墙壁颜色应当适合人的视觉；顶棚、墙壁、地面应当平整、光洁、防滑，便于清洁，不得有脱落物；洁净区房间内顶棚、墙壁、地面不得有裂缝，能耐受清洗和消毒，交界处应当成弧形，接口严密；所使用的建筑材料应当符合环保要求。
5）静脉用药调配中心（室）洁净区应当设有温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施，保持静脉用药调配室温度18～26℃，相对湿度40％～65%，保持一定量新风的送入。
6）静脉用药调配中心（室）洁净区的洁净标准应当符合国家相关规定，经法定检测部门检测合格后方可投入使用。各功能室的洁净级别要求：①一次更衣室、洗衣洁具间为十万级。②二次更衣室、加药混合调配操作间为万级。③层流操作台为百级。其他功能室应当作为控制区域加强管理，禁止非本室人员进出。洁净区应当持续送入新风，并维持正压差；抗生素类、危害药品静脉用药调配的洁净区和二次更衣室之间应当呈5～10帕负压差。
7）静脉用药调配中心（室）应当根据药物性质分别建立不同的送、排（回）风系统。排风口应当处于采风口下风方向，其距离不得小于3米或者设置于建筑物的不同侧面。
8）药品、物料储存库及周围的环境和设施应当能确保各类药品质量与安全储存，应当分设冷藏、阴凉和常温区域，库房相对湿度40％～65％。二级药库应当干净、整齐，门与通道的宽度应当便于搬运药品和符合防火安全要求。有保证药品领入、验收、储存、保养、拆外包装等作业相适宜的房屋空间和设备、设施。
9）静脉用药调配中心（室）内安装的水池位置应当适宜，不得对静脉用药调配造成污染，不设地漏；室内应当设置有防止尘埃和鼠、昆虫等进入的设施；淋浴室及卫生间应当在中心（室）外单独设置，不得设置在静脉用药调配中心（室）内。
（4）规章制度基本要求：
1）静脉用药调配中心（室）应当建立健全各项管理制度、人员岗位职责和标准操作规程。
2）静脉用药调配中心（室）应当建立相关文书保管制度：自检、抽检及监督检查管理记录；处方医师与静脉用药调配相关药学专业技术人员签名记录文件；调配、质量管理的相关制度与记录文件。
3）建立药品、医用耗材和物料的领取与验收、储存与养护、按用药医嘱摆发药品和药品报损等管理制度，定期检查落实情况。药品应当每月进行盘点和质量检查，保证账物相符，质量完好。
2.静脉用药集中调配的全过程进行规范化质量管理
（1）医师应当按照《处方管理办法》有关规定开具静脉用药处方或医嘱；药师应当按《处方管理办法》有关规定和《静脉用药集中调配操作规程》，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性，对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名。
（2）摆药、混合调配和成品输液应当实行双人核对制；集中调配要严格遵守本规范和标准操作规程，不得交叉调配；调配过程中出现异常应当停止调配，立即上报并查明原因。
（3）静脉用药调配每道工序完成后，药学人员应当按操作规程的规定，填写各项记录，内容真实、数据完整、字迹清晰。各道工序与记录应当有完整的备份输液标签，并应当保证与原始输液标签信息相一致，备份文件应当保存1年备查。
（4）医师用药医嘱经药师适宜性审核后生成输液标签，标签应当符合《处方管理办法》规定的基本内容，并有各岗位人员签名的相应位置。书写或打印的标签字迹应当清晰，数据正确完整。
（5）核对后的成品输液应当有外包装，危害药品应当有明显标识。
（6）成品输液应当置入各病区专用密封送药车，加锁或贴封条后由工人递送。递送时要与药疗护士有书面交接手续。
（7）医疗机构静脉用药调配中心（室）建设应当符合本规范相关规定。由县级和设区的市级卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构，设置静脉用药调配中心（室）应当通过设区的市级卫生行政部门审核、验收、批准，报省级卫生行政部门备案；由省级卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构，设置静脉用药调配中心（室）应当通过省级卫生行政部门审核、验收、批准。
3.静脉用药调配中心（室）工作流程 临床医师开具静脉输液治疗处方或用药医嘱→用药医嘱信息传递→药师审核→打印标签→贴签摆药→核对→混合调配→输液成品核对→输液成品包装→分病区放置于密闭容器中、加锁或封条→由工人送至病区→病区药疗护士开锁（或开封）核对签收→给患者用药前护士应当再次与病历用药医嘱核对→给患者静脉输注用药。
其中打印标签与标签管理操作规程如下：
（1）经药师适宜性审核的处方或用药医嘱，汇总数据后以病区为单位，将医师用药医嘱打印成输液处方标签（简称输液标签）。核对输液标签上患者姓名、病区、床号、病历号、日期，调配日期、时间、有效期，将输液标签按处方性质和用药时间顺序排列后，放置于不同颜色（区分批次）的容器内，以方便调配操作。
（2）输液标签由电脑系统自动生成编号，编号方法由各医疗机构自行确定。
（3）打印输液标签，应当按照《静脉用药集中调配质量管理规范》有关规定采用电子处方系统运作或者采用同时打印备份输液标签方式。输液标签贴于输液袋（瓶）上，备份输液标签应当随调配流程，并由各岗位操作人员签名或盖签章后，保存1年备查。
（4）输液标签内容除应当符合相关的规定外，还应当注明需要特别提示的下列事项。
1）按规定应当做过敏性试验或者某些特殊性质药品的输液标签，应当有明显标识。
2）药师在摆药准备或者调配时需特别注意的事项及提示性注解，如用药浓度换算、非整瓶（支）使用药品的实际用量等。
3）临床用药过程中需特别注意的事项，如特殊滴速、避光滴注、特殊用药监护等。
4.临床医师开具处方或用药医嘱 医师依据对患者的诊断或治疗需要，遵循安全、有效、经济的合理用药原则，开具处方或用药医嘱，其信息应当完整、清晰。病区按规定时间将患者次日需要静脉输液的长期医嘱传送至静脉用药调配中心（室）。临时静脉用药医嘱调配模式由各医疗机构按实际情况自行规定。
知识链接
静脉用药集中调配质量管理常用术语
1.危害药品 是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药品和细胞毒药品。
2.成品输液 按照医师处方或用药医嘱，经药师适宜性审核，通过无菌操作技术将一种或数种静脉用药品进行混合调配，可供临床直接用于患者静脉输注的药液。
3.输液标签 依据医师处方或用药医嘱经药师适宜性审核后生成的标签，其内容应当符合《处方管理办法》有关规定：应当有患者与病区基本信息、医师用药医嘱信息、其他特殊注意事项以及静脉用药调配各岗位操作人员的信息等。
4.交叉调配 系指在同一操作台面上进行两组（袋、瓶）或两组以上静脉用药混合调配的操作流程。