ASCCP更新与修改
到目前为止,CSCCP指南只发表过一个版本,而ASCCP则继2001版、2006版之后又有两次更新,即2012版和2019版。其中,2012版详细的分层处理建议,对临床工作指导性较强。指南将组织学证实的CIN 1的处理分为4种情况。
(一)此前细胞学为异常性较小的ClN 1或阴性的处理
(1)推荐1年后联合筛查,如果双阴性,则推荐3年后重新筛查(＜30岁仅用细胞学筛查,＞30岁则用双筛)。上述检查均为阴性,则推荐回到“常规筛查”;任何一个检查阳性,推荐转诊阴道镜。
(2)如果CIN 1持续2年,可接受继续随访或治疗。如果选择治疗且阴道镜检查充分,则可接受切除或消融术;如果阴道镜检查不充分,或宫颈内取样包括CIN 2、CIN 3、CIN 2～3或未分级CIN,或者患者之前接受过治疗者,建议进行诊断性切除手术。
必须注意:治疗方式应根据临床医生的判断确定,并应以经验、资源和特定患者的临床价值为指导。对于CIN 1和阴道镜检查不充分的患者,消融术是不可接受的。鬼臼素或鬼臼素相关产品不能用于阴道或宫颈。子宫切除术作为组织学诊断CIN 1的主要治疗方法是不可接受的。
(二)此前细胞学为ASC-H或HSlL的ClN 1或阴性的处理
这种情况中,只要阴道镜检满意且ECC病理阴性,可以有以下3种选择:①12个月和24个月双筛;②诊断性切除;③回顾细胞学、组织学和阴道镜的发现,以修订的诊断按ASCCP指南进行处理。
如果选择了联合检测观察,且两项联合检测均为阴性,则建议在3年内重新检测。如果任何检查异常,建议重复阴道镜检查。对于在1年或2年随访中出现重复HSIL细胞学结果的妇女,建议采用诊断性切除术。
(三)此前ECC为ClN 1的处理
(1)之前的细胞学结果轻微异常,但颈管取材标本诊断的CIN 1且阴道镜活检未检测到CIN 2＋的病例,管理应遵循CIN 1的ASCCP管理指南,包括12个月内重复颈管取材。(https://www.daowen.com)
(2)对于宫颈内取样和细胞学报告为ASC-H、HSIL或AGC的CIN 1女性,或阴道镜活检报告为CIN 2＋的女性,建议根据ASCCP管理指南按“特定异常”进行管理。
(3)对于未接受治疗的女性,在评估其他异常时建议重复颈管取样。
(四)特殊人群的ClN 1
1.21～24岁CIN 1
1)对于之前的细胞学ASC-US或LSIL的、21～24岁的CIN 1患者,建议每隔12个月重复1次细胞学检查。后续HPV检测是不可接受的。对于12个月随访时发现ASC-H或HSIL＋的女性,建议进行阴道镜检查。对于24个月随访发现ASC-US或更差的女性,建议进行阴道镜检查。连续两次阴性试验后,建议进行常规筛查。
2)对于ASC-H或HSIL细胞学检查后患有CIN 1的21～24岁女性,建议每隔6个月使用阴道镜检查和细胞学检查进行长达24个月的观察,前提是阴道镜检查充分且颈管内评估为阴性。如果CIN 2、CIN 3或CIN 2～3在组织学上被确定,治疗应遵循CIN 2、CIN 3或CIN 2～3年轻女性治疗指南。如果在随访期间发现高级别阴道镜病变或HSIL细胞学检查持续1年,建议进行活检。如果HSIL持续24个月而没有识别CIN 2＋,建议采用诊断性切除程序。当阴道镜检查不充分或颈管取样发现CIN 2、CIN 3、CIN 2～3或未分级CIN时,建议采用诊断性切除术。
总之,不管之前的细胞学检查结果如何,不建议对21～24岁的CIN 1患者进行治疗。
2.妊娠期CIN 1 对于组织学诊断为CIN 1的孕妇,建议随访而不治疗。对孕妇进行CIN 1治疗是不可接受的。
值得注意的是,上述种种情况为临床分层管理提供了很好的指南,值得中国医生学习和借鉴。但是否可以照搬过来,还需要结合中国的实际情况,更需要结合本地区及本医院的实际情况来考虑。