初始宫颈癌的治疗

手术治疗主要适用于Ⅱa2期以前的早期宫颈癌。宫颈癌手术治疗方式包括保留生育功能手术、不保留生育功能手术、盆腔廓清术和腹主动脉±盆腔淋巴结切除分期手术。保留生育功能手术包括宫颈锥切术和经腹或经阴道根治性宫颈切除术。不保留生育功能手术采用Querleu Morrow(QM)分型,包括筋膜外子宫切除术(A型)、改良根治性子宫切除术(B型)、根治性子宫切除术(C型)和超根治性子宫切除术(D型)。C型手术又分为保留膀胱神经(C1型)和不保留膀胱神经(C2型)。2018年美国国家综合癌症网络和欧洲妇科肿瘤学会指南表明,剖腹手术(开放手术)或腹腔镜手术(使用常规或机器人技术进行的微创手术)是早期(Ⅰa2～Ⅱa期)宫颈癌患者根治性子宫切除术的可接受方法。这些建议导致微创方法被广泛应用于根治性子宫切除术,尽管缺乏有足够统计学功效,对生存结局进行评估的前瞻性、随机试验。对早期宫颈癌患者的回顾性研究表明,与开腹根治性子宫切除术相比,腹腔镜根治性子宫切除术与较少的术中出血量、较短的住院时间和较低的术后并发症风险相关。并且,与开腹手术相比,微创手术并未与较低的5年无病生存率或总生存率相关。回顾性研究表明,两种手术方法的复发率和生存率无显著差异。但是,2018年的多中心随机对照研究结果使得腹腔镜手术在早期宫颈癌中的应用被叫停。该项研究开始于2008年,历时10年,在全球33个研究中心招募了631例患者,患者的分期在Ⅰa1期至Ⅰb1期,随机分组为经腹手术组和腹腔镜手术组,对患者的无病生存率及复发率进行比较,最终结果发现微创手术的复发率较高,无病生存率较低。此外,在接受微创手术的患者中,总生存率也较低。

若患者有保留生育功能的要求,推荐用于Ⅰa1期无淋巴脉管间隙浸润,该期淋巴结转移率＜1%,不需要切除淋巴结。建议先锥切。如锥切切缘阴性,术后可随访观察。如切缘阳性,建议再次锥切或行宫颈切除术。不推荐小细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌(即微偏腺癌或恶性腺癌)等病理类型的患者保留生育功能。

Ⅰa1期伴淋巴脉管间隙浸润和Ⅰa2期可选择:①锥切＋盆腔淋巴结切除,可考虑行前哨淋巴结显影。锥切切缘阴性者术后随访观察。切缘阳性者,再次锥切或行宫颈切除术。②直接行根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除,可考虑行前哨淋巴结显影。Ⅰb1期和肿瘤直径2 cm的Ⅰb2期适合根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结切除,可考虑行前哨淋巴结显影。保留生育功能原则上推荐选择肿瘤直径≤2 cm者,可选择经阴道或经腹行根治性宫颈切除术。肿瘤直径2～4 cm者,推荐行经腹根治性宫颈切除术。(https://www.daowen.com)

若患者不保留生育功能,Ⅰa1期无淋巴脉管间隙浸润先锥切诊断。锥切切缘阴性并有手术禁忌证者,可观察随访。无手术禁忌证者行筋膜外子宫切除术。切缘阳性者最好再次锥切以评估浸润深度,排除Ⅰa2期/Ⅰb1期。不再次锥切直接手术者,切缘为HSIL行筋膜外全子宫切除,切缘为癌者行改良根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术(淋巴切除证据等级2B),可考虑行前哨淋巴结显影。Ⅰb1期/Ⅰb2期和Ⅱa1期可选择根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除(证据等级1)±主动脉旁淋巴结切除,可考虑行前哨淋巴结显影。

Ⅰb3期和Ⅱa2期,NCCN指南推荐可选择根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结切除作为首选初始治疗,亦可选择放疗。我国最新的指南认为,因为80%患者需要术后放疗或同步放化疗,手术加放疗会增加并发症从而影响生活质量,双重治疗模式也增加了不必要的手术和放疗资源负担,因此,认为同步放化疗是Ⅰb3期和Ⅱa2期的标准治疗方法。在宫颈癌防治中心,会根据患者的年龄和身体状况来分流患者。若患者年轻,我们一般采用介入化疗,使得局部肿瘤缩小,尽量创造手术机会,手术有利于保留患者的卵巢功能及部分阴道功能,提高患者后续的生活质量。如果患者年龄大,经济状况差,建议患者直接选择同步放化疗或者化疗、放疗的序贯治疗。

Ⅱb期至Ⅳa期首选同步放化疗。同步放化疗前需对淋巴结状态进行全面评估。可以先行CT、MRI、PET等影像进行评估,亦可选择手术分期。病理学检查提示淋巴结阴性,采用盆腔全量放化疗＋后装腔内放射治疗。病理学检查提示盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阴性,选择盆腔全量放疗＋后装腔内放射治疗＋含铂药物同步化疗。病理学检查提示腹主动脉旁淋巴结阳性,需行全身检查排除远处转移,若无远处转移,选择延伸野全量放疗＋后装腔内放射治疗＋含铂药物同步化疗;若存在远处转移,选择系统性全身治疗及个体化治疗。影像学分期提示盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阴性,也可再次选择腹主动脉旁淋巴结切除手术,如果病理学检查提示腹主动脉旁淋巴结阴性,采用盆腔全量放疗＋后装腔内放射治疗＋铂类药物同步化疗;如果腹主动脉旁淋巴结阳性,选择延伸野全量放疗＋后装腔内放射治疗＋铂类药物同步化疗。