胸腔镜手术常用切口设计

（一）切口安排

胸腔镜手术切口位置的选择十分重要。正确的切口是保障手术顺利进行的关键；不合适的切口会增大手术难度，增加手术并发症的发生率，甚至无法继续进行胸腔镜手术。切口的位置取决于病变的部位、性质和手术方式。

侧卧位时，一般将放置胸腔镜的切口选在腋中线至腋后线的第7或第8肋间。待明确病变部位后，按图3-34所示的垒球场各垒位的布局原则安排其他两个切口位置。本垒即为放置胸腔镜的切口位置，1垒和3垒为两个操作切口的部位，2垒为病变处。这样就使得胸腔镜和器械在操作时指向同一方向（2垒）。若切口位置选择不合适，操作时器械指向胸腔镜，就会产生“照镜子”操作现象，影响手术的进行。一般情况下，三个切口的相互距离应尽可能远些，使胸内有一较大的操作空间，便于肺组织的牵拉和手术操作。若切口相距太近，就会发生器械拥挤，互相“打架”，不利于病变的暴露和处理。

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图3-34　胸壁套管位置的“垒球场”式布局原则

仰卧位时，一般将置胸腔镜的切口选在腋前线第4或第5肋间，其余切口按上述原则安排。例如，切除肺尖部肺大疱时，第2和第3个切口分别选在锁骨中线第2肋间和腋中线第3或4肋间。由于锁骨中线第2肋间切口要穿过部分胸大肌组织，目前临床采用较少，仰卧位双侧胸腔镜同期手术目前多用于手汗症双侧胸交感神经链切断术，腋前线第4肋间一切口即可完成。

（二）切口制作

患者双腔管气管插管全身麻醉后，取健侧卧位，按标准后外侧切口要求常规消毒铺巾。切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。切口的位置取决于手术要求。一般情况下，我们将第一个套管切口选在腋中线至腋后线的第7或第8肋间。因为这既可以保证将套管放在膈肌上，又能便于自该套管中用胸腔镜从各个方向探查整个胸腔内脏器。具体操作是；用手术刀切开皮肤及皮下组织10～15 mm，用血管钳分离肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，方法似胸腔闭式引流术。在刺破胸膜前，我们要求麻醉师进行健侧单肺通气，患肺支气管开放通大气（不夹闭），这样会加快气胸形成，减少血管钳刺破肺组织的发生率。然后用手指自切口探查胸膜腔有无粘连，若有粘连可同时用手指探查分离切口周围粘连、扩大切口处游离胸腔的范围，以便放入套管。通常选用10.5 mm的开放式套管，自该套管置入10 mm的胸腔镜观察整个胸腔内器官和病变情况。再根据手术需要，同法做第2个、第3个甚至第4个套管切口。这些套管的放置应在胸腔镜监视下进行，因为这样才能防止置管所致的胸内脏器损伤和保证其余套管放在较合适的位置。我们通常是在胸腔镜监视下，于胸壁外用手指按压肋间肌来确定放置套管的最佳位置，这种方法适用于瘦体形患者。对体胖或用手按压肋间肌效果差者，可选用较长的注射针头自肋间穿刺，协助选择理想的套管切口位置。