胸腔镜手术的基本操作技术
（一）套管切口的制作
1．沿着肋间皮纹方向做1.0～1.5 cm切口，首先用小刀切开表皮和真皮浅层，然后用电刀切开真皮深层，此法可减少皮肤切口的出血。
2．用止血钳分离皮下组织和胸壁肌肉，嘱麻醉师单肺通气后，沿肋骨上缘戳破胸膜，听到进气声即可确定已进入胸膜腔。如未听到进气声，则多提示胸膜腔有粘连，须先以手指进行探查。
3．以血管钳撑开胸壁肌肉和壁层胸膜，将带芯套管顺时针旋转放入胸腔，取出套管芯，完成整个操作。
（二）套管切口出血的处理
套管切口出血是常见的并发症之一，轻者影响术野的清晰，重者造成大出血甚至中转开胸。出血最常见原因为胸壁肌肉出血，一般用套管压迫即可止血，必要时还可用纱布缠绕套管增加压力。偶尔损伤肋间血管，则出血量大，必须立即自切口伸入一手指压迫，并于镜下用电刀或钛夹止血。
（三）胸腔镜的加温与清洗
为防止胸腔内热气在冷镜头表面产生的冷凝，用前加温可以使胸腔镜获得和保持良好的视野。最好选用70～80℃的无菌热生理盐水加温胸腔镜头。术中血液和组织可能使胸腔镜头模糊如云雾状，术中需经常取出胸腔镜加温和清洗镜面，扶镜手发现镜面模糊时应根据手术进展情况或征得手术者同意后再及时取出胸腔镜并完成加温和清洗操作。扶镜手切勿在术者进行精细和复杂操作时，随意取出胸腔镜，以免发生严重的并发症。
在镜面上擦拭防雾剂也是防止胸腔镜镜面发生冷凝的有效方法。但防雾剂不能防止血液和组织液所致的镜面模糊。带有镜面自动冲洗装置的胸腔镜，擦拭防雾剂后，可基本省去术中加温和清洗镜面的操作，明显缩短手术时间。
胸腔镜套管内壁常有血块或组织液，当胸腔镜重新置入胸腔时镜头常会沾上血迹，影响操作。用血管钳夹持一小纱布可以成功地清除这些管腔内血迹，也可用冲洗器冲洗之。保持套管内壁清洁可大大减少术中清洗镜头的次数。
（四）脏器和病变的显露
良好的显露是手术成功的关键。胸腔镜手术中器官和病变的显露必须以与开胸手术一样的方式来处理。除了二维视野所致的深度感较差外，有关的解剖应该达到良好暴露。
1．调整胸腔镜的位置
胸腔镜如同胸腔镜医师的眼睛。调整好胸腔镜位置是暴露好器官和病变的第一步。
（1）将胸腔镜放在位置较理想的套管中并保持良好的视野。
（2）要保持图像端正，应保持胸腔镜摄像头手柄部垂直向上，即可得到正位图像。非正位的图像会误导胸腔镜医师，尤其是初学者。
（3）调整好胸腔镜的指向，使胸腔内所有器械的操作和运动均在胸腔镜的监视下，这样才能得到满意的暴露，同时也能减少脏器的损伤。
（4）要调整好胸腔镜的距离，胸腔镜远距离观察可以了解较大范围脏器和病变的情况，常用于器械配合、初步显露和一般操作等，近距离观察便于辨认局部的细微结构，在精细操作或观察时很常用。
2．患肺萎陷
健侧单肺通气、患肺萎陷是现代胸腔镜手术的基本条件。患肺完全不张十分有利于胸内病变的暴露和解剖结构的辨认，双腔支气管插管是最常用的插管方法，术中不是单纯夹闭患侧支气管导管，而是将其开放通大气，这样有助于肺内积气及时排出。当患肺萎陷仍不满意或需要肺不张更彻底时，可以用负压短暂或持续吸引患肺支气管导管，效果较满意。少数患者气管插管不满意，患肺萎陷较差，可换用密闭式胸壁套管，向胸腔内注入CO2气体，迫使患肺进一步萎陷，但胸膜腔内压力要限制在0.785～0.98 kPa（8～10 cmH2O），压力过高会导致一系列病理生理改变，单肺通气方法还有支气管封堵法及单腔管插入主支气管法等。
3．调整体位
借助于胸腔内器官的依附关系和重力作用，通过调整体位，可以达到暴露特定手术部位的目的。
4．器械牵引
脏器和病变的具体暴露以及解剖结构的进一步显露还需用器械牵引，虽然胸腔镜手术的牵引技术不同于开胸手术，但是牵引与反牵引暴露组织层次的原则仍然通用。通过正确地摆放套管，进行有效的器械牵引暴露是胸腔镜手术顺利进行的重要步骤。
牵引器械种类较多，术中应根据不同组织类型选用合适器械。肺组织很脆，不能用有创抓钳牵拉。普通面光、头圆的抓钳可以用于肺脏牵引，但用力要适度。一次性以及重复使用的内脏镜肺钳很适合肺组织牵引暴露。普通卵圆钳也十分有助于肺脏的牵引暴露。牵拉纵隔肿瘤及囊肿的包膜时，用带齿的有创抓钳也可达到有效的牵引。总之，通过2个套管用2把器械细心地牵引肺组织是该操作的基本要领。也可以使用“花生米”钝性“推、压、挡”等帮助显露。
（五）胸腔探查
第一个套管切口（观察孔）制作完成后，先不急于做其他切口，而是先放入胸腔镜粗略探查胸腔，并在胸腔镜监视下完成其余切口的制作。
探查时我们一般使用两把卵圆钳，夹持肺组织时不易损伤。首先探查壁层胸膜及胸膜腔，了解壁层胸膜的色泽、厚度、有无新生物及有无积液等，不明原因胸腔积液患者应重点检查膈肋角处有无肿瘤的种植转移结节：再探查各肺叶，重点是肺尖部、叶裂锐缘，注意有无肺大疱或其他新生物；然后探查肺门有无肿大淋巴结；最后探查纵隔内器官如胸腺、心包、大血管、气管及食管有无异常。
1．胸腔镜观察
同一胸内器官在不同胸腔镜视野中，其荧光屏上的位置和形态差别很大。进行胸腔镜检查时，除了具备大体解剖知识外，还要掌握胸腔镜观察的共同特点。当胸腔镜位置放正后，胸腔镜镜头顶端光线照射区即显示在荧光屏的上部，镜头下端光线照射区投影在下部。
初学者最易掌握、也较常用的胸腔镜观察，是经腋中线第7肋间套管置入胸腔镜进行胸腔观察。以左侧胸腔为例，此时胸顶部结构显示在监视器上部，胸底部结构在下部，前胸壁结构在左边，后胸壁结构在右边，这种视野对常规胸腔镜手术以及胸顶部脏器与病变的暴露极为有利。
还有一种胸腔镜观察视野是经靠背部的套管中放置胸腔镜观察整个胸腔，这时在监视器上显示的胸内脏器位置关系基本同常规后外侧开胸所见。以左侧胸腔为例，此时前胸壁结构显示在监视器上部，后胸部器官在监视器下部，胸底部器官在荧光屏左侧，胸顶部器官在右侧。
第三种常用的胸腔镜观察视野与第一种相反，荧光屏图像与第一种颠倒，主要用于肺和胸底部病变的手术操作。只要掌握了胸腔解剖结构和胸腔镜观察的基本原则，可以根据病变情况及手术操作情况随时选择最理想的观察视野。
2．肺内肿物的检查
（1）胸腔镜直接观察：肺内肿物起源于肺表面或侵及脏层胸膜时，胸腔镜可以直视肿物，初步得到肿物位置、大小及形态的信息。当肿物位于肺实质内但肿物较大时，肺完全萎陷后，可以直接看到肿物突起的位置。
（2）器械探查：肿物直径小于1 cm或肿块较小又位于肺实质内时，胸腔镜无法直接观察，这就需要借助手术器械明确肿物部位及大小。普通抓钳可用于探查，但易损伤肺组织。我们常用普通卵圆钳，不易损伤肺组织且探查效果好。常用探查方法有推挤和夹提两种。推挤是用卵圆钳等器械头部从肺门处向肺边缘循序推挤，若遇肿块会有较明显的肿物阻挡感。直径大于1 cm的肺实质内肿块，用此法多可明确病变部位。夹提法是用卵圆钳等轻柔钳夹和抓提可疑肺组织，若夹提肿物时，会有较明显的肿物阻力。它主要用于推挤法发现可疑肿物需进一步明确时，或当推挤法未发现肿块时，可用夹提法在术前资料显示的可疑区域抓提肺组织以便发现较小的肿块。
（3）手指探查：当肿块很小、质地较软或呈多结节状时，用器械探查常较难明确肿块的确切部位。我们可以将距可疑肺组织较近的胸壁套管拔除，经该切口放入一个手指探查该处肺组织，若手指触不到或者触诊不满意，可从另一操作套管切口中，用卵圆钳提起可疑肺组织，并将其推向手指处，协助指诊。这样可以发现大部分直径小于1 cm或局限性炎性浸润结节，是十分有效的肿物探查方法。如上述方法仍无法明确直径较小、质地较软的病变，可将前胸壁主操作孔适当延长（3～4 cm），用两个手指配合卵圆钳滑动触摸探查肺组织，但应注意动作轻柔，切忌捻、捏等用力动作，特别是对于小结节或磨砂玻璃影。
（4）穿刺定位：对直径小于1 cm或者位置较深的肺内结节，有人主张术前在CT引导下，用探针或金属标记物经皮结节穿刺定位。定位满意后，进行胸腔镜手术。术中根据探针或金属标记物的定位情况，用内镜直线型缝合切开器楔形切除定位处肺组织及肿块。也有经穿刺注射亚甲蓝或硬化剂定位的方法，但经临床使用验证可行性较差，现已多不采用。
（5）内镜超声定位：位于较深肺实质内的肿物，当肺完全不张时，也可用带有内镜探头的B超进行术中超声定位。但操作者需要有一定的经验积累后才能进行较准确的定位。否则容易造成误诊和漏诊。
（6）小切口探查：当以上方法均不能进行准确定位时，可适当延长套管切口的长度（5～6 cm），经此切口放入2个以上手指。在胸腔镜的引导下，进行肿物探查，这种探查效果等同于常规开胸探查。
（六）组织分离
1．钝性分离
组织分离是外科手术的基本技术之一。胸腔镜手术与常规开胸手术一样，也采用沿组织层次进行剥离的各种方法。钝性分离是胸腔镜手术中常用的分离方法，其具体分离技术又可分为：①手指分离法，主要是手指分离粘连的胸膜，对纤维索性膜状粘连的分离很有效，其特点是分离时手感好、安全性高。②分离钳分离法：胸腔镜组织分离钳是常用的分离器械，它可用于胸腔内血管、神经、支气管及纵隔肿瘤的分离，可进行精细剥离。③剥离器分离法：胸腔镜的分离钩、分离铲等剥离器械，可以很方便地在胸腔镜下操作。④“花生米”剥离子分离法；开胸使用的“花生米”剥离法同样可以用于胸腔镜手术中分离肿块、血管及支气管等，是比较安全有效的分离方法。⑤圆钝吸引器头分离法：胸腔镜术中，即使微量出血也会显著影响观察和组织分离，用圆钝吸引器头分离恶性胸腔积液中的粘连带、胸膜粘连及分离易出血的组织（如纵隔肿瘤等），在剥离的同时，吸净了创面的积液或积血，保持分离面清楚，大大加快剥离速度和准确性，是一种十分有用的剥离工具，目前增加摩擦力设计的新型胸腔镜吸引器是手术中使用最多也最有效的钝性分离器械。
2．锐性分离
锐性分离是胸腔镜术中又一常用的分离方法，其技术要点同开胸手术中的锐性分离方法。但用解剖刀剥离在胸腔镜术中存在显而易见的危险，临床上较少应用。胸腔镜剪刀是锐性剥离的主要器械，目前胸腔镜剪刀的大小和形式有了显著的改进，机械性能优越。锐性剥离主要用于精细组织和病变的分离，分离危险性较大，一定要弄清解剖结构后再恰当地选用锐性分离法。操作时将胸腔镜尽可能地靠近以放大正在剥离的组织结构。尖头的直或弯的微型分离剪适于精细分离。双向剪刀分离更接近外科医师熟悉且应用已久的外科剪刀，使用时较便利。带电凝的剪刀分离时及时电凝遇到的小血管而不需要更换器械，可加快分离效率，但反复电凝会导致刀刃变钝。
3．电刀分离
电刀分离是一般胸腔镜术中最常用的分离方法。其特点是分离速度快，止血效果好，深受胸腔镜医师钟爱。常用的绝缘钩形电刀是十分有用的分离器械，钩的末端用来分离并在电凝或电切前挑起组织，这种分离方法较安全，常用于粘连带、血管鞘及胸壁肿瘤的分离。带电凝的剪刀也是常用的电刀分离器械，先凝后剪，既减少出血又提高分离速度。电铲分离也常用，对分离纵隔肿瘤及致密粘连带较实用。电刀又分单极和双极，应用单极电刀时要格外注意绝缘性，以免出现意外。另外必须注意电凝时，会将待分离的组织烧焦，而使组织层次不清。
4．激光分离
激光分离无出血且快捷，是较理想的分离器械（图3-35）。胸腔镜术中常用Nd：YAG激光，它是目前中小激光器中性能最好的一种。其阈值低、效率高，晶体导热性能好，易于连续运转及高重复频率脉冲方式运转，这种激光组织吸收少、穿透深度大，易于进行切割和深部血管凝血。可分为接触式和非接触式。胸腔镜手术常用非接触式，用于分离粘连、纵隔肿块及切割分离肺及食管肿瘤。但激光分离也存在缺陷，其体积大、价格贵且需有较严格的防护措施等影响其临床应用。
图3-35 激光切割分离肺组织(https://www.daowen.com)
5．超声刀分离
超声刀的出现，为胸腔镜下的分离方法提供了更多的选择，其原理是将电能转化成机械能，手柄内的超声系统再将换能器产生的动能放大并增加刀的动能，工作时刀片以55 Hz超声频率做前后50～100μm的机械振荡，导致与之接触的组织细胞内水气化，蛋白质氢键链重新融合，组织被凝固后切开，而当组织切开时，刀头与组织接触通过机械振动导致组织内胶原蛋白凝固，进而封闭血管达到止血目的。根据超声止血刀的工作原理及其性能特点，超声止血刀可广泛应用于目前开展的各类胸腔镜手术，为手术过程提供精确切割功能和止血功能，使切割和止血有效地统一为同一过程，实现创伤的最小化。
（七）止血
1．电凝止血
电凝是最常用的凝固止血方法，适用于渗血、小血管出血。止血快、效果可靠。电凝止血时，烧灼组织产生的烟雾会影响胸腔镜视野，若自套管中放置一个负压吸引器头，及时吸去胸内烟雾及灼伤处的积血，将会提高电凝止血的速度和效果。止血器械种类较多，常用的有电凝钩、抓钳、分离钳、电凝铲、剪刀等。术中根据不同的情况进行选择。
2．金属夹止血
金属夹是中、小血管止血时的常用器械。术中通过施夹器完成钛夹止血过程。这种不可吸收金属夹有各种大小型号，术中根据血管粗细、组织多少决定选用哪种型号。大小选择不合适会影响止血质量，甚至脱落。施夹过程要细致，必要时立即补施第二个甚至更多金属夹。目前常用的施夹器有两种，一种是金属质地的单夹施夹器，每施放一个金属夹后需拔出体外临时再安装金属夹，另一种是一次性使用的装有20个金属夹可以连续施夹的多发施夹器。前者经济，后者使用更方便，止血更及时。金属夹会影响以后CT显像，应予注意。目前已有可替代金属夹的新产品，为非金属材质，且带有锁扣，X线检查不显影，分为可吸收和不可吸收两类。
3．氩气刀凝固止血
氩气刀止血也是一种常用的凝固止血方法，适用于渗血及小血管止血。肺损伤渗血及胸膜剥离创面渗血用这种方法止血效果极佳。目前已有腔镜手术使用的氩气刀，使用方便。氩气刀的凝固作用远高于电凝，并且对深部组织损伤小，但不适用于较大的血管出血。
4．激光凝固止血
激光止血也是凝固止血的一种，凝固力强，止血效果好。主要用于渗血和小血管出血的止血。胸腔镜手术中常用于止血的激光器是Nd：YAG激光器。非接触式激光止血较方便，临床常用。
5．压迫止血
同开胸手术的压迫止血方法。机制和应用范围一样，胸腔镜术中压迫止血主要用于渗血，尤其是大血管旁组织或大血管外膜的渗血，这些部位渗血胸腔镜下电凝止血危险性较大，金属夹止血也有困难和危险，用一小块干纱布局部压迫止血效果很好。若将纱布蘸上凝血物质（凝血酶等）效果更佳。
6．生物制剂止血
胸腔镜手术中所用生物制剂止血的方法和适应证基本同于开胸手术，主要应用于渗血的处理。目前较常用的有纤维蛋白胶，它包括凝血酶和冷沉淀物两部分，将这两种物质按适当比例喷洒在渗血创面上，即可有效止血。
7．结扎止血
（1）商品化Roeder结止血（图3-36）：利用商品化生产的内结扎环，在结扎时套在待结扎的血管或组织上，在胸腔镜监视下用推进杆收紧线结，直至牢牢套紧。该线结的材料是羊肠线，有很强的抗回滑作用，加之在体内水化并很快膨胀，进一步增强结扎的牢固性。这种Roeder结扎环可以安全地用于结扎3 mm直径的血管。对大血管，有人主张打3个结以上增加安全性。使用时注意保持推进杆与肠线平行，避免推进杆头部切割肠线使打结失败。
图3-36 Roeder外打结法
（2）Roeder外打结法止血：在术中处理较大的血管时，最安全的结扎方法是在切断血管之前结扎。商品Roeder外打结法，是将一根肠线的一头用持针器经一套管放入胸内，用另一把持针器协助将肠线绕过待结扎血管，然后自同一套管将线头拉出体外。在体外按Roeder法打结，再用推进杆收紧线结，即完成一个结扎。结扎效果与商品化Roeder结相同。
（3）推结器法止血：推结器是前端带有推线槽的塑料或金属杆。根据顶端结构分为V形和C形两种。使用时，从一操作套管中用胸腔镜抓钳将被结扎血管或出血组织夹持并提起，从另一个操作套管中用抓钳持一60 cm长的4号或7号丝线的一头绕过结扎点，并将线的两头拉出胸腔外，于体外手工打外科结，用环指和小指夹紧线的一端，拇指和中指夹紧线的另一端，用示指将后者分开，将前者套入推结器的推线槽内，自胸壁套管将线推过结扎点。务必使外科结两端成一直线，用示指于体外施力打结。同法再打一个或两个方结，即完成一次结扎。推结器结扎适用于肺组织损伤出血、粘连带出血、肿瘤蒂部较长血管结扎及肺大血管结扎止血。它可取代部分内镜直线型缝合切开器。结扎效果好，可结扎3 mm以上的较大血管。通常结扎2～3道。
C形和V形推结器各有优缺点。V形打结器的优点是退回线易与推线槽分离，打结速度快且不影响成结；缺点是初学者推线时易于滑脱，其V形尖端易损伤接触组织。C形推结器的优点是打结时线不易自槽内滑出，其弧形顶端不易损伤周围组织，缺点是退回时，线不易从槽内退出，易牵拉线结造成松脱。初学者应优先选用C形推结器，它便于掌握，且安全可靠。对熟练者来说，C形推结器速度慢，故更适合用V形推结器。无论使用哪种推结器，都要遵守操作规范，打结时用力均匀，勿使用暴力，线的两端握持要牢靠，推结器头端不要接触胸腔脏器或胸壁，防止推结器滑脱，减少损伤。
推结器与内镜持针器打结法相比有两大优势：一是结扎力量合适，成结可靠，结扎线两端由术者的手直接牵拉，手感较好，可根据不同组织或不同大小的结扎物用不同的力量完成结扎，而用内镜持针器打结抓线常不够牢靠，手感也较差，结扎力量较难掌握；二是结扎速度快，体外单手打结，推入胸腔内结扎处。
推结器打结法在应用于临床前，模拟操作十分必要。可以帮助术者更好地体会推结器的打结要领，更快地提高打结速度和质量。模拟训练可分为体外训练和动物实验。经过认真训练和数例实际操作，即可掌握推结器的打结要点，熟练地应用于临床。
（4）内打结法：常用的内打结法有两种，一种是用2把内镜持针器，将一根线绕过血管或出血组织在胸腔内结扎，打结所绕的数目与类型取决于所用缝合材料的类型，一般至少绕3圈。内打结需要进行体外训练，达到能又快又稳地结扎时方可用于临床。另一种是用胸腔镜分离钳和针持协作将一60 cm左右的肠线绕过待结扎点并自同一套管拉出胸腔外，于体外打结，同手牵拉结扎线的一端，用针持将该结推至结扎点并抓住较短的另一端施力结扎。该打结法简便实用，但易滑脱。结扎线最好选用肠线，也可用丝线，不选用较滑的合成线。
8．缝合止血
（1）内腔镜缝合器止血：能用于止血的缝合器分为两种，一种是开胸用普通缝合器，另一种是内镜直线型缝合切开器，均可用于血管出血和肺组织边缘渗血。
（2）持针器缝合止血：用于出血的部位无法进行结扎和钳夹时，用针持夹持带有丝线或无创缝线的弯针从出血部位的深部绕该血管进行缝合。常用5 mm的持针器夹持针体，缝合后将缝线拉至体外打结。
（八）肺漏气的处理
肺漏气分为病理性漏气和手术损伤漏气两类。术中检测漏气的最好方法仍为水泡试验（加水鼓肺）。轻度漏气可不予特殊处理，放置胸管即可。较明显的漏气则需封闭肺破口，可根据漏气程度和病因选择适当肺修补方法。
1．电凝
电凝烧灼肺破口治疗肺漏气，适用于肺边缘较小的肺损伤漏气和肺大疱漏气。烧灼肺大疱可形成较大的凝固痂封闭肺破口，治疗漏气较好，尤其适用于Ⅰ型肺大疱漏气的处理。处理时应注意，用抓钳轻提肺大疱，若大疱较大，应先刺破大疱，将大疱壁推向大疱蒂部，用小功率电凝烧灼，至大疱发白皱缩时为止。肺粘连带撕裂肺组织漏气电凝处理也有效。肺边缘小破口漏气用电凝多半有效，但使用电凝时一定要仔细操作，动作要轻、准，并调好电凝输出功率（一般电凝在10 W左右），以免加重肺损伤，电凝不适合处理较严重的肺损伤漏气。
2．氩气刀
氩气刀烧灼治疗肺组织损伤漏气效果较好，尤其适用于肺边缘范围较广的肺损伤漏气（漏口不大），它可以产生较牢固的凝固痂阻塞肺破口，并且不会损伤深部肺组织，不会加重肺损伤，是一种安全、可靠的治疗方法。较大的肺撕裂创面漏气也可以用氩气刀进行有效的处理。
3．激光
激光是处理肺漏气较理想的方法，应用范围大，可治疗肺组织损伤漏气、肺大疱漏气及小支气管损伤漏气等。其强力凝固作用可使小支气管闭塞。由于仪器价格昂贵，临床应用较少。
4．结扎
结扎治疗肺漏气是治疗范围局限的中、小程度漏气的较好方法。膨肺后容易造成结扎线脱落而使治疗失败。术中要在胸腔镜监视下完成整个过程，并确保打结可靠。适当地多结扎远端的肺组织是防止结扎线结滑脱的较好方法，但也注意过多的结扎肺组织反而更容易出现脱结。
5．缝合
缝合结扎是治疗肺漏气最有效的方法。适用于各种肺漏气的治疗，并且安全可靠。常用于处理较大的肺损伤漏气及肺大疱漏气等。
6．其他
生物蛋白胶、止血材料贴敷也是处理较小肺组织漏气的合理选择。
（九）胸膜粘连的处理方法
胸膜粘连是胸腔镜术中最常遇到的障碍，也是胸腔镜手术实施中首先要处理的问题。胸膜粘连的妥善处理能提高手术成功率，缩短手术时间，减少术后并发症。临床实践经验告诉我们，掌握各种胸膜粘连的处理方法是胸外科医师必备的基本技能。
1．条索状粘连的处理
根据病变性质和粘连情况，采用以下两种方法。
（1）锐性分离法：用电凝的内镜剪刀先凝后切，对电凝不满意的出血，可用金属夹止血。若发现粘连带中有较粗的血管者，先用金属夹钳夹两道，再从中间剪断。
（2）内镜直线型缝合切开器分离法：对粘连带较粗并怀疑有较大血管时，可直接用内镜直线型缝合切开器切断粘连带。叶间裂条索状粘连用该法更合适。
胸膜条索状粘连是胸腔镜术中最常见的也是最容易处理的粘连。常见于反复发作的自发性气胸和肺局限性炎症性病变。粘连常位于病变处或病变附近。有胸腔闭式引流手术史者，置管处多有粘连。锐性分离法适用于各种条索状粘连，为临床常用，但使用时一定要注意安全。首先要防止出血，既要用电凝或钛夹有效控制粘连带血管，又避免伤及胸壁血管或胸内大血管；其次要避免伤及肺组织，当粘连带较短或者粘连带位于胸顶部及大血管附近时，因担心损伤血管，过于靠近肺组织，容易损伤肺脏而导致渗血和漏气。较粗的条索状粘连带内常有粗且压力较高的动脉血管，锐性分离时要慎重。对于粗长粘连带或粘连带处肺部病变（如肺大疱）需要一并切除者，用内镜直线型缝合切开器分离法较锐性分离法更安全、迅速。
2．局限性纤维素性膜状粘连的处理
当肺表面部分胸膜呈纤维索性膜状粘连时，可在胸腔镜的引导下，根据粘连情况及病变部位，从一个套管中送进内镜抓钳或卵圆钳，牵拉肺脏，在粘连处形成一定张力，再经另一套管用剪刀或卵圆钳或持纱布的抓钳，自粘连边缘锐性和（或）钝性分离，分离完成后冲洗创面，仔细止血，再处理病变。
3．弥漫性纤维素膜状粘连的处理
根据病变部位，于皮肤标出三个切口的位置，其中有两个切口的距离小于10 cm，先于肋间做一个约2 cm的切口，钝性分离至壁层胸膜并剪开，术者置入示指在胸膜内钝性分离出一个半径约6 cm的游离腔隙；同法再于较近切口游离出另一个腔隙，并用两手指将两个游离腔隙连通。从一个切口中放置胸腔镜，从另一个切口中放入操作器械，按局限性纤维索性膜状粘连的处理方法扩大游离胸腔至第三个切口及病变处。游离范围以能切除病灶为度。若病变位于肺实质内，可用内镜直线型缝合切开器楔形切除肿物。若肿物位于壁层胸膜，则钝性锐性切除之。然后冲洗胸腔，止血，自较低的套管切口放置胸腔引流管。
弥漫性纤维素膜状粘连多为胸膜炎症的后遗症表现，粘连带疏松不含较大血管，钝性分离较方便。由于该类粘连常使胸膜腔闭锁，无法造成人工气胸，故曾被认为是胸腔镜手术的禁忌证。分离纤维素膜状粘连时，要首先找到胸膜的正确解剖平面间隙，以钝性分离为主，分离时注意勿损伤肺组织。
（十）标本的取出
胸腔镜手术切口较小，将切除较大的标本取出体外是术中需要掌握的一项技术。直径小于3 cm的良性非污染标本，可以直接从靠前的切口取出，取出有困难时，适当扩大切口。直径大于3 cm的良性标本，应当先放置在特制的标本袋或无菌手套内用剪刀或标本粉碎器切碎后，连同标本袋一同取出。恶性肿瘤标本，无论肿瘤大小，均应放置在标本袋或无菌手套中取出。肺叶或全肺切除时，应特别注意此点。
（十一）双肺通气下胸腔镜手术操作
现代胸腔镜是在全身麻醉、健侧单肺通气的状态下进行的。不能建立健侧单肺通气一直被认为是现代胸腔镜手术的禁忌证。但通过改进手术操作方法，可以使一部分被认为有胸腔镜手术禁忌证的患者获得了胸腔镜手术诊断和治疗的机会。具体方法是：根据病变情况及手术类型，先于第六肋间腋中线放置一个10.5 mm的胸腔镜套管，再于该套管前或后6 cm处再放置一个同样大小的套管。自前者置入胸腔镜，再从后一个套管中放置肺牵拉器或者卵圆钳。在卵圆钳或者肺牵拉器的协助下，将胸腔镜放至病变附近。根据手术情况，再放置两个操作套管。用牵拉器或卵圆钳牵拉或推挤病变周围肺组织，在病变处造成一个较大的空间。若系肺内病变，可经两个操作套管行肺病变切除手术；若病变位于胸膜或胸壁，也是经过两个操作套管按常规切除方法处理病变。在显露和切除病变时，适当减少潮气量和增加通气次数会更有利于操作。当然也可以试用短时间的高频通气法。另外，将开放性胸壁套管换成密闭式套管，向胸腔内充入压力小于0.98 kPa（10 cmH2O）的CO2气体，也会更有利于暴露和处理病变。
由于双肺通气严重影响病变的探查和暴露，这种情况下的胸腔镜操作，需要有娴熟的胸腔镜手术技术并选择合适的套管位置。目前仅适用于胸膜病变、较小的纵隔肿瘤、肺大疱及肺边缘肿瘤的处理。对于肺实质内的小病灶、肺门区的肿物及需要较复杂的手术操作，如肺叶切除等操作的病变，均不适合在双肺通气下进行胸腔镜处理。
（十二）开胸术后病变复发的胸腔镜处理
开胸术后胸膜腔均有不同程度的粘连，粘连程度与手术类型及胸膜损伤情况有关，通常在切口附近有比较致密的粘连，而远处多为纤维素膜状粘连或无粘连。有开胸手术史的患者能否进行胸腔镜手术，主要取决于胸膜粘连程度和病变情况。术前胸部X线检查，尤其是胸部CT检查，十分有助于了解病变大小、部位与原切口的关系以及胸膜粘连情况等。自发性气胸开胸手术的复发多可经胸腔镜再手术治疗；而其他胸内病变术后复发若无明显禁忌证，可先试用胸腔镜手术，若无法建立游离胸腔，再中转开胸处理。
由于开胸手术原切口处常形成较为致密的粘连，该粘连通常将胸腔隔开，所以胸腔镜手术的套管应尽可能远离原切口，并放在原切口的病变侧。术中根据具体情况决定是否分离原切口处粘连带。
（十三）双侧胸内病变的同期手术处理
双侧病变同期手术的方法有两种：一是侧卧位，先处理一侧病变，术中变换体位，重新消毒铺巾后，再处理对侧病变，它适合于处理较复杂的胸内病变。另一种是取仰卧位，一种体位处理双侧病变，适合于较易处理的双侧病变，如双侧自发性气胸、双侧胸腔积液、双肺转移瘤及手汗症等；它可以明显缩短手术时间，但若操作十分困难，应根据情况决定是否改为侧卧位胸腔镜手术或开胸手术。
我们体会，仰卧位双侧病变同期手术时最好采用双上肢水平外晨的姿势，这样可以增宽肋间隙，便于放置套管和操作。将胸背部垫一个厚且窄的海绵垫及将手术头架尽可能远离手术野等措施会更方便手术操作。胸腔镜通常放置在腋前线第4或5肋间，其他套管根据病变和手术情况而定，在一侧胸部操作时，将手术床向对侧倾斜30°会有助于显露和处理病变。