三、诊断

早期迅速诊断可减少食管穿孔死亡率和并发症发生率。50%患者由于症状不典型导致延误诊断和治疗。对所有行食管内器械操作后出现颈部、胸部或腹部疼痛的患者，均应想到发生食管穿孔的可能性。结合有关病史、症状、体征及必要的辅助检查多可做出及时正确诊断。少数病例早期未能及时诊断，直至后期出现脓胸，甚至在胸穿或胸腔引流液中发现食物方做出诊断。

（一）X线检查

颈部穿孔行侧位X线检查可以发现颈椎前筋膜平面含有气体，这一征象早于胸部X线和临床症状。胸部食管穿孔时90%患者胸部正侧位X片发现纵隔影增宽，纵隔内有气体或气液平、胸腔内气液平，但与摄片时间有关，软组织影和纵隔气肿一般于穿孔后1小时左右出现，而胸腔积液和纵隔增宽则需数小时。腹部食管穿孔时可发现隔下游离气体。

（二）食管造影

食管造影仍然是诊断食管穿孔的主要手段。对于怀疑食管穿孔而考虑行食管造影者首选口服泛影葡胺，其阳性率颈部为50%、胸部75%～80%，但一旦吸入肺内，其毒性可引起严重的坏死性肺炎。如泛影葡胺未能发现食管穿孔而临床仍高度怀疑，可使用薄钡进行造影，钡剂造影可显示穿孔瘘口的大小、部位及纵隔的污染程度，阳性率在颈部为60%，胸部达到90%。尽管使用造影剂作为常规诊断手段，但仍有10%的假阴性，因此当造影阴性时也不能完全除外食管穿孔，可在造影后间隔数小时复查或进行CT、纤维食管镜检查。

（三）纤维食管镜检查(https://www.daowen.com)

纤维食管镜的食管穿孔诊断率可达到100%，尤其对于微小穿孔、黏膜下穿孔的诊断。用纤维食管镜可直接看到食管穿孔的情况，并能提供准确的定位，了解污染的情况。但同时应该注意，当怀疑有微小穿孔时，禁忌通过食管镜注入空气。食管镜的结果也有助于治疗的选择。

（四）CT检查

当今的胸腹部CT检查已应用得相当普遍。当临床怀疑有食管损伤而X线不能提示确切的诊断依据、食管造影无法进行时，可选择胸部或腹部CT检查。CT影像有以下征象时应考虑食管穿孔的诊断：食管周围的纵隔软组织内有气体；食管壁增厚；充气的食管与一个临近纵隔或纵隔旁充液的腔相通；在纵隔或在胸腔的脓腔紧靠食管，左侧胸腔积液则更进一步提示食管穿孔的可能。经初步治疗患者症状无明显改善的可应用CT定位指导胸腔积液的抽取或胸腔引流的定位。

（五）其他检查

食管穿孔患者由于唾液、胃液和大量消化液进入胸腔，在做诊断性胸腔穿刺时，抽得胸腔液体内含有未消化的食物、pH值低于6.0，并且淀粉酶的含量升高，是一项简单而有诊断意义的方法。在怀疑有食管损伤的病例口服小量亚甲蓝后和可见引流物或胸腔穿刺液中有蓝色，同样有助于诊断。