病因及发病机制

食管可以被多种不同的原因引起穿孔。近年来，随着在食管腔内用仪器进行诊断和治疗的病例迅速增加，医源性食管穿孔在这类疾病中占的比例也不断增大，目前已达59%；其次依次是食管内异物（12%）、创伤（9%）、手术损伤（2%）、肿瘤（1%）及其他（2%）。

食管由于没有浆膜层而不同于消化道的其他部位，更易受到损伤。食管的颈段后壁黏膜被覆一层很薄的纤维膜，中段仅被右侧胸膜覆盖，下段被左侧胸膜覆盖，周围没有软组织支持，加上正常胸腔内压力低于大气压，这些是食管易于穿孔的解剖因素。食管腔内检查和治疗引起的食管穿孔多位于食管的3个解剖狭窄段，最常见的部位是环咽肌和咽括约肌连接处颈部食管的Killan′s三角，这个三角由咽括约肌和在颈椎5、6水平的环咽肌构成，这一区域的食管后侧没有肌层保护。其他易于发生食管穿孔的部位是食管的远端与胃连接处，还有梗阻病变的近段、食管癌延伸的部位以及进行检查活检或扩张的部位。发生食管穿孔的原因也与患者的体质、年龄以及患者是否合作有关。

医源性食管穿孔常见于食管镜检查、硬化治疗、曲张静脉结扎、球囊扩张、探条扩张及激光治疗。纤维食管镜的使用使因硬质食管镜检查导致的食管穿孔由0.11%下降至0.03%，同期行食管扩张则可使食管穿孔的发生率上升0.09%。内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张可使食管黏膜坏死性损伤而导致食管穿孔的发生率为1%～6%，降低硬化剂的浓度和用量可使食管穿孔发生率下降。球囊扩张治疗贲门失弛缓症的食管穿孔发生率为1%～5%，球囊压力过高、既往有球囊扩张史患者发生率上升。放置胃管、球囊压迫止血、食管支架放置、气管内插管等操作同样可引起食管穿孔。(https://www.daowen.com)

手术过程中可因直接损伤或在食管周围的操作导致食管穿孔的发生。常见于肺切除术、迷走神经切断术、膈疝修补术、颈椎骨折手术、食管超声及主动脉手术等。

穿透性食管穿孔主要发生在颈部，其发生率和死亡率与合并伤相关。胸部钝性损伤导致的食管穿孔极少见，常见于车祸和Heimlich操作手法。异物和腐蚀性物质的摄入所导致的食管穿孔常发生于咽食管入口、主动脉弓、左主支气管及贲门等解剖狭窄处。自发性食管穿孔常见于剧烈呕吐、咳嗽、举重等原因使食管腔内压力突然升高，常发生于膈上升高左侧壁，呈全层纵行破裂，溢出的液体可进入左侧胸腔或腹膜腔。食管癌及转移性肿瘤、Barrett′s溃疡、食管周围感染、免疫缺陷性疾病等均可导致食管穿孔。

食管穿孔后口腔含有的大量细菌随唾液咽下，酸度很强的胃液、胃内容物在胸腔负压的作用下，较易经过穿孔的部位流入纵隔，导致纵隔的感染和消化液的腐蚀，并可穿破纵隔胸膜进入胸腔，引起胸腔内化脓性炎症。重者引起中毒性休克。