二、临床表现

食管穿孔的临床表现与食管穿孔的原因、穿孔部位以及穿孔后到就诊的时间等因素有关。由于食管穿孔的临床表现常与心肌梗死、溃疡穿孔、胰腺炎、主动脉瘤撕裂、自发性气胸、肺炎等胸腹部疾病相混淆，因而临床诊断较困难。常见的临床表现主要有胸痛、呼吸困难、吞咽困难、皮下气肿、上腹部疼痛、发热、心率增快等。

颈部食管穿孔症状较轻，较之胸部和腹部食管穿孔更易于治疗。颈部食管穿孔后污染物经食管后间隙向纵隔的扩散比较慢，而且食管附着的椎前筋膜可以限制污染向侧方扩散。患者诉颈部疼痛、僵直，呕吐带血性的胃内容物和呼吸困难。颈部触诊可发现颈部僵硬和由于皮下气肿产生的捻发音。95%患者有影像学检查阳性。(https://www.daowen.com)

胸部食管穿孔后污染物迅速污染纵隔，胸膜完整的患者，胃内容物进入纵隔形成纵隔气肿和纵隔炎，迅速发展为坏死性炎症。如胸膜破裂，可同时污染胸膜腔。由于胸膜腔为负压，胃液及胃内容物经破口反流到纵隔和胸膜腔，引起胸膜腔的污染和积液，形成纵隔和胸膜腔化脓性炎症。中上段食管穿孔常穿破右侧胸腔；下段食管穿孔则常穿破入左侧胸腔。食管穿孔后引起的这种炎症过程和体液的大量积蓄在临床上表现为一侧胸腔剧烈疼痛，同时伴有呼吸时加重。在穿孔部位有明确的吞咽困难，低血容量，体温升高，心率增快。全身感染中毒症状、呼吸困难的程度，根据胸腔污染的严重性、液气胸的量以及是否存在有气道压迫而有轻重不同。体格检查可发现患者有不同程度的中毒症状，不敢用力呼吸，肺底可听到啰音，当屏住呼吸时，可听到随着每次心跳发出的纵隔摩擦音或捻发音。颈根部或前胸壁触及皮下气体，当穿孔破入一侧胸腔胸膜腔时，出现不同程度的液气胸的体征。受累侧胸腔上部叩诊鼓音，下部叩诊为浊音，病侧呼吸音消失。少数病例可发展为伴有气管移位、纵隔受压的张力性气胸，纵隔及胸腔的炎症产生对膈肌的刺激可表现为腹痛、上腹部肌紧张、腹部压痛，应注意与急腹症鉴别。

腹腔食管穿孔较少见，胃的液体进入游离腹腔，引起腹腔污染，临床表现为急性腹膜炎的症状和体征，与胃、十二指肠穿孔很相似。有时污染仅局限在后腹膜，使诊断更加困难，由于腹腔段食管与膈肌相邻近，常有上腹部疼痛和胸骨后钝痛并放射到肩部的较典型的特征，患者常诉背部疼痛，不能平卧。和胸腔内穿孔一样，患者早期即可出现心率增快、呼吸困难、发热并迅速出现败血症和休克。