四、治疗方法
食管穿孔的治疗选择取决于诱发食管穿孔的原因、部位、穿孔的严重程度以及穿孔至接受治疗的间隔时间。除年龄和患者的全身状态外，应同时考虑食管周围组织的损伤程度、伴随的食管病理及损伤。治疗的目标主要是防止来自穿孔的进一步污染，控制感染，恢复消化道的完整性，建立营养支持通道。因此，清除感染和坏死组织，精确的团合穿孔，消除食管远端的梗阻，充分引流污染部位是治疗成功的关键。同时，必须应用胃肠外营养、抗生素。
（一）手术治疗
手术治疗包括一期缝合、加固缝合、食管切除、单纯引流、T-管引流食管外置和改道。手术方式及手术径路的选择与以下因素有关；损伤的原因；损伤的部位；是否同时存在其他食管疾病；从穿孔到诊断的时间；食管穿孔后污染的程度；炎症蔓延的情况；是否有邻近脏器损伤，患者年龄及全身情况，医院的医疗条件及医生的技术水平等。较小、污染程度轻的颈部至气管隆突的穿孔可经颈部切口行单纯的引流。胸部食管中上段穿孔选择右侧进胸切口，下段则选择左侧胸部进胸切口。上腹部正中切口则是治疗腹段食管穿孔的最好选择。
早期食管穿孔多采用一期缝合手术。术中应进一步切开肌层，充分暴露黏膜层的损伤，彻底清除无活力的组织，在良性病变大多数病例黏膜正常，手术时应将穿孔缘修剪成新鲜创缘，大的穿孔应探查纵隔，仔细找到穿孔的边缘，用2-0的可吸收缝线，也可以用不吸收的细线，间断缝合修补，同时灌注和引流污染区域。分层闭合黏膜和肌层是手术修复成功的关键。没有适当的暴露和严密的缝合是术后发生漏、增加死亡率和延长康复时间的主要原因。如果损伤时间较长，组织产生水肿时，可以仅闭合黏膜层，并同时彻底冲洗和清除污染的组织。用较大口径的闭式引流，7～10天后行食管造影，如没有造影剂外溢，则可恢复经口进食。食管穿孔时间大于24 h或局部污染、炎症反应严重、组织有坏死时，应只做局部引流，不修补穿孔。一期缝合最好是在健康的食管组织，当有远端梗阻时，单纯一期缝合是无效的，必须同时解决梗阻，才能达到成功的修复。
由于一期缝合食管损伤有因组织继续坏死而发生裂开和瘘的可能性，因此有必要采用周围组织移植包垫加固缝合的方法闭合食管穿孔。Grillo等首先报道胸部食管穿孔一期缝合后采用周围较厚、发生炎症反应的胸膜片进行加固。其他可利用的组织还有网膜、膈肌瓣、背阔肌、菱形肌、心包脂肪垫等。对于颈部食管穿孔，可选择胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、胸锁乳突肌等组织材料。膈肌瓣不易坏死，有一定的张力，弹性较好，再生能力强。取全层12 cm长、5～7 cm宽，基底位于食管处，向上翻起，用于食管下段的修复。缺损的膈肌切口可直接缝合。在使用带蒂的肋间肌瓣时，其基底部在内侧、椎旁沟处，并要有足够的长度。不论用哪种组织修复加固，这种组织最好是用在修复的食管壁之中，而不是简单覆盖于修复上。
对部分有严重的食管坏死、食管病理性梗阻的患者可选择食管切除与重建术。除保持胃肠道的完整性外，食管切除术可消除造成污染的食管穿孔，治疗造成食管穿孔的基础食管病变。Orringer等建议使用颈部胃食管吻合，该方法使吻合口远离污染处，即使发生吻合口漏，其治疗较胸腔内吻合更为简单。
因延误诊断造成严重污染和炎症的食管穿孔患者禁忌一期缝合。颈部穿孔可单纯行引流。而胸腹部食管穿孔由于污染物的继续污染使胸腹部感染持续存在，因而不能单纯行引流手术，可行T管引流，控制食管胃内容物继续污染胸腹部。(https://www.daowen.com)
食管外置或旷置的手术方式有多种报道，其基本方法是关闭穿孔、广泛引流污染组织，同时行颈部食管外置造瘘术或胃造瘘减压术。但该方法近年来已很少使用，仅仅适应于营养状况极度不良的患者及无法用常规手术方法治疗的病例或手术失败的病例。
近年来有报道胸腔镜辅助治疗食管穿孔，疗效有待于进一步观察。
食管有梗阻性病变如食管狭窄、贲门失弛缓症或严重的胃肠道反流等病变的食管穿孔必须在手术治疗食管穿孔的同时加以处理。食管狭窄、贲门失弛缓症可采用食管扩张，Moghissi等报道显示，仅修补穿孔而未同期处理远端梗阻的食管穿孔患者死亡率达100%，而同时处理食管穿孔和梗阻性病变的死亡率为29%。胃肠道反流可采用临床常规应用的抗反流手术。食管穿孔合并食管恶性肿瘤患者必须行食管肿瘤切除术，广泛转移者可行食管内支架放置。
（二）保守治疗
食管穿孔患者行保守治疗必须经过严格的选择。1965年，Mengold等首先报道应用保守治疗成功治愈食管穿孔患者，18例因腔内损伤且24 h内诊断明确的患者经保守治疗仅死亡1例。1975年，Larrieu报道成功治愈自发性食管穿孔。
经过多年临床经验的积累，Altorjay等总结食管穿孔接受保守治疗的指征为：①器械引起的颈部食管穿孔。②早期诊断小的局限的穿孔。③食管狭窄行食管扩张或硬化剂治疗食管静脉曲张。④食管穿孔延误诊断但临床症状轻微。⑤食管穿孔后食管周围有纤维化形成，能限制纵隔的污染。⑥穿孔引起的污染限于纵隔或纵隔与壁层胸膜之间，没有造影剂溢入附近体腔。⑦穿孔的位置不在肿瘤部位、不在腹腔、不在梗阻的近端。⑧症状轻微，无全身感染迹象。
具体方法为：①禁食。禁食48～72 h，如患者临床症状改善，可口服无渣流质。②应用广谱抗生素7～14天。③完全胃肠外营养。④经CT引导下行穿刺或置管引流纵隔或胸腔积液。⑤食管镜引导下行食管灌洗。⑥胃肠减压：应该有选择性地应用胃肠减压，目前有学者认为放入胃肠减压管使食管下段括约肌不能完全关闭，加重胃反流，导致纵隔污染加重。⑦穿过癌症或非癌症部位在食管腔内置管或置入支架。