二、胸壁结核
胸壁结核临床较常见，多发生于中、青年。主要继发于肺或胸膜结核，临床往往原发病灶已基本治愈，所以多半情况下找不到原发病灶，有时仅遗有胸膜肥厚的改变。
（一）病因和发病机制
由结核杆菌感染引起。结核杆菌侵至胸壁的途径有以下三条。
1．淋巴径路：肺结核或胸膜结核通过胸膜淋巴管，穿透肋间组织，在软组织中形成结核性脓肿，这是最多见的径路。
2．直接扩散：表浅的肺结核或胸膜结核病灶，经过与胸膜的粘连部，直接扩散至胸壁。
3．血行径路：结核菌经血液循环进入肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，再穿破骨皮质形成脓肿，这种途径比较少见。结核性脓肿伴有肋骨破坏多半是感染直接浸润引起。
（二）病状与体征
1．胸壁出现一囊性包块，初期位于壁层胸膜外，穿破肋间隙进入皮下，形成葫芦状、哑铃型。无混合感染时局部红肿并不明显，病变进一步发展可引起脓肿溃破不愈。
2．全身伴有结核感染的反应，如低热、盗汗、乏力、局部有不同程度的疼痛等。
（三）诊断要点
1．胸壁无痛性肿块，增大缓慢，不红、不热、不痛。
2．可有波动感，压痛不明显，脓肿治疗不当或不及时可破溃，形成久治不愈的窦道和溃疡。
3．若脓肿波动明显，诊断性穿刺可抽出无臭、稀薄、黄白脓汁或干酪样物，做涂片、集菌或培养等细菌学检查，可以确定诊断。穿刺时应严格无菌操作，防止继发感染，进针部位应选在脓肿上方的健康皮肤处，使针道迅速闭合。
4．X线检查可见肺、胸膜结核病变，肋骨、胸骨不规则骨质破坏或缺损，但X线检查阴性不能否认胸壁结核的存在。
5．形成窦道和溃烂的患者送肉芽活体组织检查常可确诊。
（四）鉴别诊断
1．化脓性胸壁脓肿
包括化脓性肋骨或胸骨骨髓炎。特点：起病较急，病程短，全身和局部反应均比较明显。当结核脓肿伴混合感染时鉴别有时困难，需要从病史病程、肺或胸膜有无结核样病灶等方面综合分析，最后可能需病理活组织检查才能确诊。
2．胸壁肿瘤
当深部结核性脓肿时波动不明显，可能会与胸壁肿瘤混淆。尤其是胸壁血管瘤。按之亦有波动感，但穿刺可以鉴别。
3．胸椎结核的椎旁脓肿(https://www.daowen.com)
发生在后胸壁的脓肿，常常向下，向外流注，脓肿可出现在脊椎旁或侧胸壁，与胸椎结核的椎旁脓肿相混淆。鉴别要点是胸椎X线正侧位片可以发现胸椎有椎体破坏性改变。
4．乳房结核
开始是乳房内单个或多个结节状肿块，触之不甚痛，数月后肿块软化，形成寒性脓肿，易同胸壁结核相混淆。特点：病变多局限在乳房内，极少侵入胸肌内和肋间隙，一旦脓肿形成后皮肤极易溃破形成窦道。
5．胸壁放线菌病
放线菌病胸壁的肿块坚硬，有多数瘘孔，脓液中可有硫黄颗粒，可与胸壁结核鉴别。
（五）治疗
1．加强全身治疗
包括加强营养、休息及抗结核药物的应用。
2．脓腔穿刺
对较小的胸壁结核性脓肿及年老体弱的患者，可试行胸腔穿刺排脓，注入链霉素0.5～1.0 g，并加压包扎，每2～3 d重复1次，同时全身抗结核治疗，有少部分人可获治愈。
3．手术治疗
在全身抗结核治疗的基础上（至少2～4周）行结核病灶清除术是胸壁结核治疗的主要手段。
（六）手术注意事项
1．当结核性脓肿继发感染时，如局部炎性反应明显，应先切开引流，再择期手术。
2．如皮肤层已受损，可梭形切除部分皮肤，沿脓肿壁外周游离直抵脓腔底部整块的切除脓肿，尽可能不要过早地切入脓腔。
3．于脓腔底部仔细寻找窦道。根据肉眼观察，或借助于探针寻找，注意窦道可呈直线单根，也可以分叉多根，必须将肉芽组织彻底清除。彻底清除病灶是手术成败的决定因素。
4．如发现肋骨皮质变脆，颜色发暗，需同时切除受侵的肋骨。病灶清除以后使手术野创腔呈碟形。
5．用5%碳酸氢钠溶液冲洗伤口，并置入链霉素2～4 g。
6．用周围软组织肌肉充填创腔，并用细线缝合固定。常可供选择的肌肉有胸大肌和背阔肌。
7．术后伤口内放置引流条并适当加压包扎亦是决定手术成败的重要环节。一般1周拔除引流条，再适当加压包扎2周，即能达到一期愈合。
8．术后继续抗结核治疗6～12个月。