第一节 基础监测
心脏外科手术中，持续动脉血压监测是一种常规手段，通常是通过经皮穿刺的技术将导管置入桡动脉中，这个操作需要在软头导丝的协助下进行。有时候，尤其是年龄很小的儿科患者，需要切开直接显露桡动脉。对于十几岁的患者或成年患者来说，进行桡动脉穿刺置管前，均需进行Allen's试验，用以判断尺动脉是否可以为手掌提供足够的侧支供血（图10-1）。如果Allen's试验结果阳性（如手掌侧支供血不足），那么就不能使用桡动脉进行血压监测。如果出于某种原因，两侧桡动脉均无法使用，那么股动脉就是一个较好的备选方案，并且因为股动脉较粗，经皮穿刺操作通常非常容易。如果因为存在动脉病变，预先就知道无法使用下肢动脉进行血压监测，那么可以考虑使用肱动脉或腋动脉进行血压监测，尽管这样可能增加并发症的发生率。
图10-1 动脉插管
进行Allen's试验以确定手臂的侧支循环是完好的。让患者握拳，掌部皮肤发白。用手阻断桡动脉及尺动脉的血流（A）；让患者松开手，继续阻断桡动脉，松开对尺动脉的阻断（B）。如果血流能很快达到手指，说明通过尺动脉有充足的侧支循环，可安全进行桡动脉插管
体外循环（CPB）结束后，桡动脉血压监测通常是一种精确的术后监测手段，但是有时候，由于周围血管收缩，也可能造成对中心动脉压的低估，而这种情况的原因可能是由于低氧血症或使用缩血管药物。在一些患者中，桡动脉监测管路可能在体外循环转流停止后早期不能良好的工作，但是很快就会改善。在上述情况下，一旦体外循环转流停止，中心动脉血压可以通过动脉插管进行监测。大多数市售的插管或管路连接装置可以通过三通的侧出口来进行测压。如果两处监测的血压之间的差异持续存在，就需要在手术台上进行股动脉穿刺置管，用于术后血压监测。在时，与直径较细的桡动脉相比，股动脉血压监测数值更为可靠。
如果穿刺置管的操作方法正确、维护得当，则动脉穿刺置管的并发症少见。当存在低心排、低血压、应用缩血管药物以及使用时间过长等因素时，动脉置管的血栓性并发症的发生率会增加。虽然这些因素与个体有关，但是其他一些因素也可能促进血栓形成，例如在穿刺时多次尝试，以及使用的导管口径较大。在下列情况下，动脉置管的感染风险将增加：通过切开置管而不是采用经皮穿刺技术，置管留置时间过长，以及穿刺部位炎症。股动脉穿刺置管的感染风险可能更高。
经颈静脉（颈内静脉或颈外静脉）穿刺置入一个较粗的鞘管或多腔导管，用于监测中心静脉压、输液以及给药，导管的尖端送入上腔静脉或右心房。导管的位置通过术中手动触摸上腔静脉进行确认，当通过左侧颈静脉穿刺或任一侧锁骨下静脉穿刺时，这个确认性步骤就尤其有意义。当中心静脉压作为唯一的充盈压监测指标时，将其放置到合适的位置就尤为重要。如果放置位置得当，且具有持续的液体输入（类似动脉内置管监测）那么周围血管穿刺（贵要静脉或头静脉）监测也得到类似的中心静脉压结果。术中开胸之后，也可以直接在无名静脉或右心房穿刺监测中心静脉压。一些少见的情况下，在三尖瓣位置置入了人工机械瓣，这时肺动脉（PA）压的监测变得十分重要，这时术中需要在右室流出道做一圈荷包缝合或带垫片褥式缝合，之后将一根较细的导管从中间穿刺进入肺动脉。如果采用这种方法，那么应当在纵隔引流管未拔除前将之拔除，且需要在凝血功能已经恢复正常之后进行。
颈内静脉是置入肺动脉压监测导管的一个直接、安全的入路（图10-2）。颈静脉穿刺首先用一根21号或22号的“探针”穿刺针穿刺，采用这种方法时，如果不慎穿刺到颈动脉，可以通过轻柔压迫直到血肿形成的风险消除。或者，也可以在定位颈内静脉和将其与颈动脉区别开来时使用超声辅助，并采用Trendelenberg体位（头低位）来增加静脉压和扩张静脉，这两种方法都是有效的辅助手段。如果误将较大的Swan-Ganz导管插入颈动脉，那么就应当推迟手术，如果是急诊手术或加急手术无法推迟，则需要在静脉应用肝素和体外循环开始前，通过直视下修补颈动脉对这项并发症进行处理。锁骨下静脉穿刺是肺动脉压监测入路的另一个选择，其发生气胸和出血的风险较高，但是锁骨下静脉穿刺的感染并发症可能较少。对于二次手术的病例，以及其他一些在术中损伤无名静脉的手术中，我们避免使用左侧中心静脉穿刺作为入路。而且，如果无名静脉中已经有多个置入式起搏器电极或置入式除颤器的电极通过，也可能增加从左侧送入Swan-Ganz导管的难度。
图10-2 颈内动脉入路
患者采取特伦德伦伯卧位即侧头仰卧位，头偏向插管的对侧。消毒铺巾后，用左手定位颈动脉。从胸锁乳突肌的两头之间进针，寻找静脉，看到针内有回血后，固定针不动，将导丝送入颈内静脉，导丝进入中心静脉，当导丝到达右心室的时候可看到室性期前收缩。沿导丝送入中心静脉导管（Swan-Ganz鞘管）。撤出导丝，静脉血流出，表明进入中心静脉。如果中心静脉压低，气栓是一种潜在危险，因此在将注射器移除时应注意避免气体的进入
肺动脉监测导管置入方法概述见图10-3。在肺动脉监测导管置入过程中，必须进行持续心电（ECG）监测，因为偶发的心律失常或传导异常可能会增加操作的难度。导管快速通过右心室（RV），避免在心室腔内绕圈，可以减少心律失常等并发症的发生。当患者有左束支传导阻滞或解剖心室左襻时，送入肺动脉监测导管过程中发生完全性传导阻滞更常见。这时，在肺动脉监测导管进入前，需要先置入一个单独的起搏导线。或者，肺动脉监测导管上，有一个单独的通路置入起搏导线使用，或在胸壁上放置体外起搏电极。如发生室性心动过速或心室颤动，通常可以通过迅速撤除肺动脉监测导管、需要时除颤以及适当的抗心律失常药物进行控制。
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图10-3 Swan-Ganz导管置放
A．按照图10-2中描述的方法，将鞘管放置在颈内静脉内。这种鞘管常常有一个可用于静脉输液接口，一般在鞘管后会接一个阀，以便在没有放置Swan-Ganz导管时防止气体的进入；B．Swan-Ganz导管的所有连接口均用肝素盐水充盈，远端接口与生理监视器连接。将Swan-Ganz导管插入鞘内，先进入上腔静脉（SVC）；C．一旦进入SVC，将球囊打起，继续向前送导管，同时连续监测压力。导管经SVC进入右心房，然后进入右心室。随后球囊导管进入肺动脉，肺毛细血管。可让患者深吸气，可暂时性地让更多的静脉血回流入心脏，有利于导管由右心房至右心室，随后由右心室进入肺动脉；D．示Swan-Ganz导管插入过程中的血流动力学曲线。右心房与右心室之间的压差非常明显。但是，当右心室灌注压升高时，可能不容易鉴别右心室和肺动脉的压力。一个鉴别点是，舒张期时肺动脉压力会下降
与肺动脉监测导管有关的并发症包括：感染，空气栓塞，以及肺动脉破裂。如果在插入4 d内拔除，那么肺动脉监测导管很少发生感染。采用适用于各种中心静脉置管的通用标准技术进行操作可以减少空气栓塞。肺动脉分支破裂少见，但一旦出现则可能是灾难性的，在肺动脉监测导管置入时肺动脉分支破裂的发生率为0.2%，病死率却高达约50%。在老年女性、患有肺动脉高压的患者以及接受抗凝治疗的患者中相对多见。通常，患者会出现一次“预警”出血，比如一次咯血发作，对于气管插管的患者来说，这可能表现为气管内插管内出现血液。术中发生“预警”出血，常见于体外循环减流量停机的过程中肺动脉压增高时，处理可能很困难，尤其是当发生大量出血时。为了临时降低肺动脉压，应当重新建立体外循环。术中支气管镜检查能够确认诊断，通过支气管封堵进行肺叶隔离通常可以堵塞出血，保护剩余的肺，尤其是当肺动脉的肺叶分支实质出血时。之后可以停止体外循环，中和肝素。一旦凝血功能恢复，再次行支气管镜可以确认活动性出血是否已经得到控制，辅助冲洗和吸引，去除气道内的积血。一般来说，支气管出血控制需要24 h，之后可将封堵器放气，观察患者是否再发出血。少数情况下，可能需要通过开胸和切除肺叶控制出血。
经胸压力监测导管在术中进行放置，最常用于婴儿，但对一些静脉通路受限的年龄较大的儿童和成年人，也可能是必需的。当无法建立静脉通路时，经胸在右心房（RA）或肺动脉插入导管就可以提供有效的压力监测。在肺动脉毛细血管楔压不能与真实的左心房压力很好相关时，左心房（LA）导管监测可能会发挥作用。术中，可以在右上肺动脉缝荷包后进行穿刺置入左心房监测导管，若这条线路已经用作左心室吸引，那么此时的显露已经使直接插入左心房导管非常简单（图10-4）。左心房置管增加了一些并发症的发生风险，如体循环的气体栓塞或颗粒性物质栓塞、出血以及与人工二尖瓣产生相互干扰。其他有意义的监测导管还有右心房和肺动脉监测导管，也是通过荷包缝合置入（图10-5）。这条通路在新生儿和婴儿非常有用，可用于监测肺动脉压、肺动脉内采血以及热稀释法或氧饱和度探头。已经证实该通路的安全性，甚至是在相对压力较高的右心室也同样安全。
图10-4 术中左心房测压线置放
A．用大腔穿刺针从内侧通过膈肌穿透腹壁，将左心房测压导管送入纵隔；B．用可撕裂穿刺针穿刺右上肺静脉近端，测压导管由此送入左心房，在穿刺处做荷包缝合止血；C．撕裂穿刺针；D．沿心脏右侧将导管松弛地盘一个圈，以防关胸时不慎将心房测压线拔出
图10-5 肺动脉测压线经右室流出道荷包缝合处插入
用双垫片的线做荷包缝合，从此处将测压线插入（A）；使用穿刺鞘，从此处送入测压线后撤除导引鞘，收紧荷包，在皮上做一个小切口将导线穿出皮外（B）
对患者温度的持续监测是常规且重要的。温度监测可以通过将探头放在鼓膜、鼻咽和（或）食管中来实现。也可以使用膀胱或直肠探头，但是不够精确，并且会在降温和复温时比中心温度的变化迟滞，这一点在成年患者中尤为明显。Swan-Ganz肺动脉监测导管也可以提供对肺动脉血温度的持续性监测，但是在体外循环过程中，当肺循环从循环中短路掉时，不能使用这个监测通路。转流过程中，静脉血的温度通过管路内的传感器来实现持续性监测。尿管在麻醉诱导完成后进行插入，在体外循环术前、术中及术后，定时判断尿的产生速率，同时，当尿量低于根据患者体型和年龄计算出的合适数值时，应当采取必要的手段进行干预。
经皮氧饱和度监测探头贴附在患者手指或脚趾上。虽然这种监测手段可以发现周围动脉血压饱和度的突然变化，但是它依赖于组织的灌注情况，在低流量的情况下结果可能并不可靠。也可以将其放置在耳垂上，这里的循环可能较好一些，尤其是在周围循环较差时。
麻醉诱导完成后，可能需要插入鼻胃管和口胃管，也可能推迟到手术完成后再进行，甚或完全不需要使用。如果患者需要在术后保留气管插管较长时间，或出现腹胀，那么就可能需要应用胃管吸引，以防止胃胀，并减少误吸的发生。对于很多患者来说，尤其是那些不具有发生胃肠反流的危险因素的患者，可能不需要使用鼻胃管，而实际上，使用鼻胃管可能导致医院内肺炎的发病率增加。当应用胃管吸引时，应当总是放置在解剖位置较低的水平进行。