三、麻醉后护理
（一）返回病房前护理
（1）手术结束，再次测定麻醉平面，做好尚未完全恢复感觉的肢体和麻醉区域的保护；需要放置术后镇痛泵的患者，应按医嘱配置镇痛泵药液，并将镇痛泵与硬膜外导管连接好，防止漏出药液。如不需要，则协助麻醉医师拔除硬膜外导管，穿刺部位用无菌纱布及胶布妥善固定。
（2）患者一般情况良好，返回病房或麻醉恢复室后，应继续监测血压、脉搏、呼吸至平稳，观察有无头痛、尿潴留、大小便失禁以及有无硬膜外血肿、感染等并发症，并做相应处理。
（3）护送患者过程中保证输液通畅，备好抢救药物、设备、仪器、氧气等，以防意外发生，并与病房护士做好交接。
（4）整理麻醉药物和麻醉用品，处置医疗废弃物。
（二）返回病房后护理
1.体位护理
硬膜外阻滞患者最后一次给药后3 h内应去枕平卧，3 h后可垫枕，4 h后生命体征平稳即可采取半卧位或侧卧位，半卧位更有利于术后患者的氧合，可有效减少返流误吸和术后肺炎的发生。患者麻醉完全消退后根据情况可下床活动。
2.生命体征监测
返回病房时，即刻监测患者各项生命体征，包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压的变化，如有异常及时通知医生给予处理。患者平卧4 h坐起后，应再次给予血压、脉搏的测量，如血压过低，脉搏过慢，或者出现头痛等症状，要及时通知麻醉医生，给予相应处理。
3.饮食护理
最后一次给麻药后3 h可恢复饮水，4 h可恢复饮食。手术当日饮食宜清淡易消化，避免进食辛辣刺激、易产气的食物，术后第1天即可恢复正常饮食。骨科患者术后应以高蛋白、高维生素、低脂肪饮食为主，如合并有高血压或糖尿病等应以治疗饮食为主。鼓励患者多饮水，全天饮水量保证2000 ml以上。
4.头痛护理
头痛多出现在患者麻醉穿刺后6～72 h，直立位时加重而平卧后好转。一旦患者出现头痛症状，应给予患者去枕平卧，避免抬头，4～5 d后大多能好转，可遵医嘱给予加快加大输液量，鼓励患者多食用含咖啡因的食物，密切观察患者的头痛缓解情况。
5.缓解或减轻切口疼痛
1）手术后疼痛及对机体的不良影响。疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发病或组织损伤愈合后持续存在。
手术后疼痛 （postoperative pain）简称术后痛，是手术后即可发生的急性疼痛，通常持续不超过3～7 d。术后疼痛是机体组织损伤后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后镇痛，不但会减轻患者的痛苦，有利于疾病的康复，还有巨大的社会和经济效益。故有效的麻醉后镇痛对促进患者手术后身心康复十分重要。
2）疼痛的评估。疼痛评估包括对疼痛强度的评估，对疼痛原因及可能并发的生命体征改变的评估，对治疗效果和副作用的评估，患者满意度的评估等。疼痛强度是急性疼痛最重要的评估之一。
（1）疼痛强度评分法。
a）视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。一条患者面无任何标记，医生面为1～100 mm 的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置，由医生确定其分值；(https://www.daowen.com)
b）数值等级评定量表 （numerical rating scale，NRS）。用0～10数字的刻度表示出不同程度的疼痛强度等级，由患者指认，0为无痛，10为最剧烈疼痛，4 以下为轻度疼痛 （疼痛不影响睡眠），4～7为中度疼痛，7以上为重度疼痛 （疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）；
c）语言等级评定量表（verbal rating scale，VRS）。将描绘疼痛强度的词汇通过口述表示为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛；
d）面部疼痛评定量表 （Wong-Baker face pain rating scale）由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部象形图组成 （图3-9）。这种方法适用于儿童、老年人等交流困难、意识不清或不能用言语准确表达的患者，但易受情绪、文化、教育程度、环境等因素的影响，应结合具体情况使用。
图3-9 面部疼痛评定量表
（2）治疗效果的评估。应定期评价药物或治疗方法的疗效和不良反应，尤其应关注生命体征的改变和是否出现患者难以忍受的副作用，并据此做相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。评估原则如下。
a）评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复；
b）在疼痛未控制稳定时，应反复评估每次药物和治疗方法干预后的效果。原则上静脉给药后5～15 min、口服给药后1 h，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于PCA 患者应该了解无效按压次数，看是否寻求其他镇痛药物；
c）记录治疗效果，包括不良反应；
d）对突发的剧烈疼痛，尤其是有生命体征改变，应立即评估，并对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓和肺栓塞等情况做出及时诊断和治疗；
e）疼痛治疗结束时，应由患者对医护人员处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。
3）手术后镇痛原则和镇痛方法。
（1）口服给药。适用于神志清醒、术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制；可在使用其他方法 （如静脉）镇痛后，以口服镇痛作为延续；口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的优点。禁用于吞咽功能障碍和肠梗阻的患者。术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用；
（2）皮下注射给药、肌内注射给药。肌内注射给药起效快于口服给药，但注射痛、单次注射用药量大等副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区，不推荐用于术后镇痛。皮下给药虽有注射痛的不便，但可通过植入导管实现较长时间的给药；
（3）静脉给药。
a）单次或间断静脉注射给药：适用于门诊和短小手术，但镇痛效应不稳定，术后应对持续疼痛者应按时给药。对静脉有刺激的药物，可常导致静脉炎等并发症；
b）持续静脉注射给药：一般先给负荷量，阿片类药物最好以小量分次注入的方式，滴定至合适剂量，达到镇痛效应后，以维持量或按药物的作用时间维持或间断给药；
c）患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）：是目前临床较普遍采用的一种经硬膜外或静脉途径的、由患者自控的镇痛方法。由麻醉医生根据患者情况和对疼痛的耐受力，预先配置好镇痛药液后，通过镇痛泵持续小剂量输入；患者根据自身对疼痛的感受，在需要时即可自行按压PCA 装置键追加一定剂量的镇痛剂，达到有效的镇痛效果。该方法使用灵活、及时。电子泵系统可在预先设定的时间内对患者的第二次要求不做出反应，可防止药物过量。
PCA 包括四种类型：①患者自控静脉镇痛 （PCIA）：以阿片类药物为主；②患者自控硬膜外镇痛 （PCEA）：以局麻药物为主；③皮下PCA （PCSA）：镇痛药物注入皮下；④神经干旁阻滞镇痛：以局麻药物为主。
PCA 的护理措施包括：①观察并记录镇痛效果：注意观察并记录应用镇痛药物后的效果，为有效调整镇痛方案和镇痛效果提供依据；②提供相关知识：告知患者及家属镇痛药物的使用时间及剂量要求、镇痛泵应用及自我管理方法，教会其正确使用并保护镇痛装置。告知患者翻身、活动时避免管道折叠、扭曲；妥善固定，防止脱管；③异常情况的观察和处理：若镇痛效果不佳或患者需要做镇痛剂剂量的调整，应及时与麻醉师联系；若遇脱管、断管等异常情况，应立即停用镇痛泵，同时请麻醉医师会诊处理；④并发症的观察、处理和护理：阿片类，尤其吗啡有抑制呼吸的作用，对应用此类药物的患者，应加强对生命体征的监测，尤其是呼吸的频率和深度以及血氧饱和度的监测，警惕患者呼吸频率变慢。一旦出现呼吸抑制、心搏骤停等紧急情况，应立即报告医师，并积极配合抢救，同时请麻醉科医师会诊参与抢救。
