颈内动脉末端动脉瘤夹闭病例
1.术前影像
术前分析如图5-28 所示。
图5-28 术前CTA
术前CTA 检查示左侧颈内动脉末端动脉瘤及右侧大脑中分叉部动脉瘤，呈长的圆柱形，瘤颈宽，不适于血管内治疗，故选择开颅夹闭。
2.手术经过
1）经额叶底面探查鞍区，找到同侧视神经（图5-29，视频5-24）。
图5-29 经额叶底面探查鞍区
视频5-24
因是未破裂动脉瘤，故颅内压力必然不高，多不用拉钩牵拉脑组织。沿蝶骨嵴方向边吸脑脊液边向颅底进发，即可见横行走向的嗅神经，于其下不远即可见视神经。锐性分离颅底蛛网膜，有大量脑脊液流出，吸除，耐心等候，颅内压渐渐降低，脑组织塌陷，视野更为开阔。
图5-30 开放颈动脉池、释放脑脊液，解剖外侧裂
视频5-25
2）开放颈动脉池、释放脑脊液、降低颅内压（图5-30，视频5-25）。解剖部分外侧裂、视交叉池、颈动脉池，缓慢释放脑脊液，逐渐显露左侧颈内动脉。3）显露左侧颈内动脉末端动脉瘤、M1、A1（图5-31，视频5-26）。
图5-31 显露左侧颈内动脉末端动脉瘤、M1、A1
视频5-26
沿颈内动脉依次向上解剖，见左A1 段、M1 段及动脉瘤，约3mm×5mm，瘤颈宽约3mm，瘤体形状不规则。
4）临时阻断颈内动脉末端、夹闭颈内动脉末端动脉瘤（图5-32，视频5-27）。(https://www.daowen.com)
图5-32 临时阻断颈内动脉末端、夹闭颈内动脉末端动脉瘤
视频5-27
临时阻断颈内动脉末端，同时以动脉瘤分离器探查、分离瘤颈两侧间隙，确认未误夹正常血管及小的穿支血管，动脉瘤夹闭确切，检查左侧M1、A1 良好。
5）荧光造影、止血（图5-33，视频5-28）。
图5-33 荧光造影、止血
视频5-28
术中荧光造影示载瘤血管通畅无狭窄，动脉瘤未显影。检查手术野全境止血无误后在周围脑组织表面覆盖速即纱。
3.手术全过程
手术全过程见视频5-29。
视频5-29
4.术者述评
这是一例颈内动脉分叉部动脉瘤，瘤颈较宽，血管内介入治疗虽然是可行的，但即使使用支架，瘤颈也不容易填塞得致密。考虑到患者年轻，选择了开颅手术夹闭。
颈内动脉分叉部动脉瘤的特点之一是瘤颈、瘤体与颈内动脉分叉部的众多细小穿通支的分离，这是这个部位动脉瘤特有的困难。遗憾的是术前无法准确判断出二者间的解剖关系。有时候想把这些细小的穿通支从瘤颈上分离下来非常困难，甚至只能让瘤颈残留以保全这些分支。如果这些分支位于动脉瘤的深面，无法看清楚，损伤的机会更大。针对这一状况，术者的做法是使动脉瘤夹的尖端刚刚覆盖瘤颈而不冒头，这样损伤的机会会减少。夹闭后采用成角内镜观察确认也是一个非常好的方法。术中采用了电生理监测的方法，会有利于监测穿通支是否误夹。
本例动脉瘤体深入脑组织中，为了减少脑组织的损伤，术者没有将瘤体分离下来。术中荧光造影确认动脉瘤夹闭完全。
颈内动脉分叉部动脉瘤经翼点入路即使将侧裂充分游离，也可能存在暴露不佳的问题。脑组织的牵拉可能较重，需要小心一些。
本例使用了一枚侧弯的动脉瘤夹，在施夹时可以看到夹子尖端，非常有用。
（李 俊 李欢欢）