颅内多发动脉瘤夹闭病例
1.手术前设计
1）入院情况：患者女，67 岁，因“突发剧烈头痛2 天余”入院，既往2011 年曾有蛛网膜下腔出血史，有高血压病史，最高血压180/95mmHg，药物治疗，意识清楚，四肢肌力正常。辅助检查：MRI 检查提示右侧大脑中动脉瘤。
2）术前MRI、CT 及3D-DSA 影像：如图5-34 所示。
图5-34 术前MRI、CT 及3D-DSA
A.术前当地MRI；B.术前CT；C、D.术前3D-DSA
当地MRI 可见右侧大脑中一囊性动脉瘤，入院后CT 提示右侧大脑中动脉囊袋状凸起，建议造影。
术前造影提示右侧颈内动脉末端动脉瘤、右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤及左侧颈内动脉后交通动脉瘤。右侧颈内动脉末端多发微小动脉瘤，且瘤颈较宽；右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤瘤体大，与两支M2 关系密切；左侧颈内动脉后交通动脉瘤呈分叶状，瘤颈宽，若考虑血管内治疗，需在双侧颈内动脉放置支架，介入治疗风险较高，家属期望一次手术可处理全部动脉瘤，故选择了一次手术双侧小骨窗开颅夹闭3 个动脉瘤。
2.手术经过
1）左侧颈内动脉后交通动脉瘤夹闭。
（1）左侧眶外侧入路。经左额叶底面向鞍区逐步探查，暴露同侧视神经（图5-35，视频5-30）。
图5-35 经左额叶底面探查
视频5-30
（2）解剖颈动脉池、外侧裂池，释放脑脊液（图5-36，视频5-31）。
图5-36 解剖颈动脉池、外侧裂池
视频5-31
显微镜下打开部分外侧裂池，释放脑脊液，颅内压降低后通过自动牵开器用颅内压板牵开额叶脑组织，逐渐进入颅底。
（3）显露左侧视神经及颈内动脉（图5-37，视频5-32）。
图5-37 显露左侧视神经及颈内动脉
视频5-32
打开视交叉池、颈动脉池，逐渐显露第二间隙、第三间隙，沿颈内动脉依次向上解剖，分离蛛网膜。
（4）临时阻断左侧颈内动脉近心端，显露左侧后交通动脉瘤（图5-38，视频5-33）。
图5-38 临时阻断左侧颈内动脉近心端
视频5-33
临时阻断左侧颈内动脉近心端，见左侧后交通动脉瘤，瘤体形态不规则，瘤体朝向后下方。游离瘤体与周边粘连，小心解剖暴露瘤颈。
（5）夹闭动脉瘤，荧光造影，术区彻底止血（图5-39，视频5-34）。
图5-39 夹闭动脉瘤，荧光造影
视频5-34
以动脉瘤分离器探查、分离瘤颈两侧间隙，夹闭动脉瘤瘤颈。探查左侧后交通动脉充盈良好，未误夹正常血管。术中荧光造影提示载瘤动脉通畅，无狭窄。
2）右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤夹闭。
（1）解剖右侧外侧裂（图5-40，视频5-35）。
图5-40 解剖右侧外侧裂
视频5-35
弧形剪开硬脑膜，显微镜下锐性分离右侧外侧裂，可见浅表的大脑中动脉瘤，形态规则，大小约5.3mm×15mm×10mm。(https://www.daowen.com)
（2）沿颈内动脉显露M1 段（图5-41，视频5-36）。
图5-41 沿颈内动脉显露M1 段
视频5-36
显露左侧颈内动脉，沿颈内动脉依次向上解剖，显露M1 段，术中M1 段发出的小穿支动脉撕裂出血，予以M1 段临时阻断后电凝止血。
（3）临时阻断M1 段近心端，暴露动脉瘤（图5-42，视频5-37）。
图5-42 临时阻断M1 段近心端
视频5-37
通过自动牵开器用颅内压板牵开额颞叶脑组织，临时阻断大脑中动脉M1 段近心端，弱电凝对动脉瘤瘤体塑形，同时以动脉瘤分离器探查、分离瘤颈两侧间隙，仔细剥离动脉瘤表面伴行穿支血管。
（4）夹闭动脉瘤，荧光造影（图5-43，视频5-38）。
图5-43 夹闭动脉瘤，荧光造影
以1枚动脉瘤夹夹闭瘤颈后，解除临时阻断，仍可见动脉瘤充盈搏动，随即以另1 枚动脉瘤夹补充夹闭动脉瘤颈。术中荧光造影：动脉瘤未见显影，载瘤动脉及大脑中动脉M2 段通畅，无狭窄。
3）右侧颈内动脉末端动脉瘤夹闭。
（1）沿大脑中动脉向近心端游离，显露颈内动脉末端（图5-44，视频5-39）。
视频5-38
图5-44 显露颈内动脉末端
视频5-39
自动牵开器用颅内压板牵开额叶脑组织，沿大脑中动脉向近心端游离，见右侧颈内动脉末端多发性微小动脉瘤，大小约1.5mm×1.0mm，形态规则。
（2）以临时血管夹临时阻断颈内动脉近心端（图5-45，视频5-40）。
图5-45 临时阻断右侧颈内动脉
视频5-40
（3）夹闭动脉瘤颈，创面严密止血确切（图5-46，视频5-41）。
图5-46 夹闭动脉瘤颈
视频5-41
动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，解除临时阻断，见A1 及M1 搏动良好，创面彻底止血。
3.术后即刻头部CT
术后即刻头部CT 如图5-47 所示。
图5-47 术后即刻头部CT
4.术者述评
1）患者术前CT 未见明显蛛网膜下腔出血，DAS 提示颅内多发动脉瘤（右侧颈内动脉末端、右侧大脑中动脉分叉部及左侧后交通动脉瘤），同时介入治疗双侧动脉瘤，均需要支架辅助，风险较高。为同时处理双侧动脉瘤，手术方式定为双侧开颅动脉瘤夹闭术。考虑左侧颈内动脉后交通动脉瘤形态不规则，呈分叶状（破裂可能性较大），综合推断为责任动脉瘤可能性大，故先处理左侧。
2）处理左侧后交通动脉瘤时，术前要充分评估动脉瘤大小、指向、与颅底硬脑膜和骨质结构的关系、载瘤动脉供血和侧支循环血管的代偿，还需要了解是查为胚胎性大脑后动脉等。在阻断载瘤动脉前要较充分地显露动脉瘤往往较困难，夹闭过程重点是保护好载瘤动脉、后交通动脉及相关穿支血管，此时内镜辅助观察及术中荧光造影是比较好的选择。
3）右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤夹闭时，通常在显露载瘤动脉前即可先见到动脉瘤顶，且瘤顶通常多埋藏在脑组织中，分离时应格外小心。动脉瘤颈处常有许多小分支动脉附着其上，只要在瘤颈稍加游离即可避免被误夹，不必强行从瘤体上分离。对于动脉瘤颈夹闭不全，原因分析可能存在硬化、瘤颈较宽等情况，术前需仔细评估，斟酌动脉瘤夹的选择。
4）本病例双侧多发动脉瘤，我们选择的是一期手术、双侧先后开颅。选择双侧额外侧入路的小切口、小骨窗。与一侧入路夹闭双侧动脉瘤相比，操作难度降低、可控性和安全性更好。
（李 俊 别毕州 王声播）