急性与亚急性硬脑膜外血肿
在颅脑损伤中，硬脑膜外血肿占30%左右，可发生于任何年龄，但以15～30岁的青年比较多见。小儿则很少见，可能因小儿的脑膜中动脉与颅骨尚未紧密靠拢有关。血肿好发于幕上半球的凸面，绝大多数属于急性，亚急性型者少见，慢性型者更为少见。本节主要讨论急性与亚急性硬脑膜外血肿的内容。
（一）出血来源与血肿位置
1.出血来源
（1）脑膜中动脉：为最为常见的动脉破裂出血点。脑膜中动脉经棘孔进入颅腔后，沿脑膜中动脉沟走行，在近翼点处分为前后两支，当有骨折时，动脉主干及分支可被撕破出血，造成硬脑膜外血肿。脑膜中动脉的前支一般大于后支，骨沟也较深，故前支较后支更容易遭受损伤，发生血肿的机会也更多，而且，血肿形成的速度也更快。
（2）静脉窦：骨折若发生在静脉窦附近，可损伤颅内静脉窦引起硬脑膜外血肿，血肿多发生在矢状窦和横窦，通常位于静脉窦的一侧，也可跨越静脉窦而位于其两侧，称为骑跨性血肿。
（3）脑膜中静脉：与脑膜中动脉伴行，较少损伤，出血较缓慢，容易形成亚急性或慢性血肿。
（4）板障静脉或导血管：颅骨板障内有网状的板障静脉和穿通颅骨的导血管。骨折时出血，流入硬脑膜外间隙形成血肿，系静脉性出血，形成血肿较为缓慢。
（5）脑膜前动脉和筛动脉：是硬脑膜外血肿出血来源中少见的一种，发生于前额部和颅前窝颅底骨折时，出血缓慢，易漏诊。
此外，少数病例并无骨折，可能是外力造成颅骨与硬脑膜分离，以致硬脑膜表面的小血管撕裂，此类血肿形成亦较缓慢。
2.血肿位置
硬脑膜外血肿最多见于颞部区、额顶区和颞顶区。近脑膜中动脉主干处的出血，血肿多在颞区，可向额区或顶区扩展；前支出血，血肿多在额顶区；后支出血，则多在颞顶区；由上矢状窦出血形成的血肿则在它的一侧或两侧；横窦出血形成的血肿多在颅后窝或同时发生在颅后窝与枕区。脑膜前动脉或筛动脉所形成的血肿则在额极区或额叶底区。
（二）临床表现
1.症状与体征
（1）颅内压增高：由于血肿形成造成颅内压增高，患者在中间清醒期内，颅内压增高症更为明显，常有剧烈头痛、恶心、呕吐、血压升高、呼吸和脉搏缓慢等表现，并在再次昏迷前患者出现躁动不安。
（2）意识障碍：一般情况下，因为脑原发性损伤比较轻，伤后原发性昏迷的时间较短，多数出现中间清醒或中间好转期，伤后持续性昏迷者仅占少数。中间清醒或中间好转时间的长短，与损伤血管的种类及血管直径的大小有密切关系。大动脉出血急剧，可在短时间内形成血肿，其中间清醒期短，再次昏迷出现较早，多数正数小时内出现。个别严重者或合并严重脑挫裂伤，原发性昏迷未恢复，继发性昏迷又出现，中间清醒期不明显，酷似持续性昏迷。此时，与单纯的严重脑挫裂伤鉴别困难。但可详细了解伤后昏迷过程，如发现昏迷程度有进行性加重的趋势，应警惕有颅内血肿的可能。
（3）神经损害症状与体征：硬脑膜外血肿多发生在运动区及其附近，可出现中枢性面瘫、偏瘫及运动性失语等；位于矢状窦的血肿可出现下肢单瘫；颅后窝硬脑膜外血肿出现眼球震颤和共济失调等。
（4）脑疝症状：当血肿发展很大，引起小脑幕切迹疝时，则出现Weber综合征，即血肿侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进和病理反射阳性。此时伤情多发展急剧，短时间内即可转入脑疝晚期，有双瞳散大、病理性呼吸或去皮质强直等表现。如抢救不及时，即将引起严重的脑干损害，导致生命中枢衰竭而死亡。
2.影像学检查
（1）颅骨X线片：颅骨骨折发生率高，硬脑膜外血肿患者约有95%显示颅骨骨折，绝大多数发生在着力部位。以线形骨折最多，凹陷骨折少见。骨折线往往横过脑及脑膜血管沟或静脉窦。
（2）CT或MRI检查：对重症患者应作为首选检查项目，不仅能迅速明确诊断，缩短术前准备时间，而且可显示血肿发生的位置，为手术提供准确部位。一般而言，CT的阳性发现在急性期优于MRI。
（3）脑血管造影：在无CT设备时，如病情允许可行脑血管造影检查，在血肿部位显示典型的双凸形无血管区，并有中线移位等影像，在病情危急时，应根据受伤部位、局灶神经症状、体征及X线颅骨平片征象果断进行血肿探查和清除术。
（三）手术技术
1.适应证
（1）伤后有明显的中间清醒期，骨折线经过血管沟或静脉窦，伴有明显脑受压症状和（或）出现一侧肢体功能障碍及早期钩回疝综合征者。
（2）头颅CT检查，颅内有较大的血肿，中线明显移位者。
（3）经钻孔探查证实为硬脑膜外血肿者。
2.禁忌证
（1）双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1h以上，经积极的脱水、降颅压治疗无好转，处于濒死状态者。
（2）患者一般状态良好，CT检查见血肿量较小，且无明显脑受压症状者，在严密观察病情变化情况下，可先行非手术治疗。(https://www.daowen.com)
3.术前准备
（1）麻醉：一般麻醉方法多采用气管插管全身麻醉，部分患者也可在局部麻醉下进行。可根据血肿部位。应采用相应的体位。
（2）术前认真采集病史，进行全身体格检查和神经系统检查，阅读辅助检查资料，明确诊断，讨论手术方案。
（3）向患者家属交代病情、手术必要性、危险性及可能发生的情况，以求理解。
（4）剃光全部头发，头皮清洗、消毒后用无菌巾包扎。
（5）备血及术前、麻醉前用药。
4.手术入路与操作（图2-3）
图2-3 骨窗开颅，硬脑膜外血肿清除术
（1）皮瓣的大小依血肿大小而定，切口一般为马蹄形，基底部较宽。以保证有充足的血液供应。
（2）按常规行皮瓣、肌骨瓣或游离骨瓣开颅，部分患者可行骨窗开颅，开瓣大小要充分，以能全部或大部暴露血肿范围为宜。
（3）翻开骨瓣后可见到血肿，血肿多为暗红色血细胞凝集块，附着在硬脑膜外，可用剥离子或脑压板轻轻将血肿自硬脑膜上游剥离下来，亦可用吸引器将其吸除。血肿清除后如遇到活动小血，应仔细寻找出血来源，探明损伤血管后，应将其电凝或用丝线贯穿结扎，以期彻底止血。位于骨管内段的脑膜中动脉破裂时，可采用骨蜡填塞骨管止血处理。如上矢状窦或横窦损伤，可覆盖吸收性明胶海绵压迫止血，出血停止后，可于静脉窦损伤处，用丝线缝合对吸收性明胶海绵加以固定。对硬脑膜表面的小血管渗血，要一一予以电凝，务求彻底止血。
（4）血肿清除、彻底止血后，应沿骨瓣周围每隔2～3cm，用丝线将硬脑膜与骨膜悬吊缝合。如仍存有渗血处，须在硬脑膜与颅骨内板之间放置吸收性明胶海绵止血。对骨瓣较大者，应根据骨瓣大小，于骨瓣上钻数个小孔。做硬脑膜的悬吊，尽量消灭无效腔。
（5）硬脑膜外放置引流，回复骨瓣，缝合切口各层。
5.术中注意事项
（1）在清除血肿过程中，如残留薄层血块与硬脑膜紧密粘连，且无活动出血时，不必勉强剥离，以免诱发新的出血。
（2）血肿清除后，如果发现硬脑膜张力很高，脑波动较弱，硬脑膜下方呈蓝色，说明硬脑膜下可能留有血肿，应切开硬脑膜进行探查，如发现有血肿，则按硬脑膜下血肿继续处理。如未见硬脑膜下有血肿并排除邻近部位的脑内血肿时，提示可能在远隔部位存在血肿，应行CT复查或钻孔探查，以免遗漏血肿。
（3）如果血肿清除后，受压的脑部不见膨起回复，已无波动，多因脑疝未能复位所致。可将床头放低，行腰椎穿刺，向内注入生理盐水20～30mL，常能使脑疝复位，受压的脑部逐渐膨起。若仍处于塌陷状态不见膨起，可经颞叶下面轻轻上抬钩回使之复位，或切开小脑幕游离缘，解除钩回的嵌顿。
（4）特殊紧急情况下，为争取抢救时间，可采取骨窗开颅清除血肿，但术后遗留有颅骨缺损，需后期修补。
6.术后处理
术后处理方面与一般开颅术后处理相同，但出现下列3种情况应予特殊处理。
（1）脑疝时间较长，年老体弱，或并发脑损伤较重，脑疝虽已回复，但估计意识障碍不能在短时间内恢复者，宜早期行气管切开术，保持呼吸道通畅。
（2）对继发严重脑干损伤，术后生命体征不平稳。可采用人工呼吸机辅助呼吸，必要时进行冬眠低温疗法。
（3）对重症患者，如条件许可，应收入重症监护病房，进行监护。
（四）并发症及其防治
除一般颅脑损伤与开颅术后常易发生的并发症外，尤应注意：①术后应严密观察病情变化，发现复发血肿及迟发性血肿，应及时处理。②应妥善控制继发性脑肿胀和脑水肿。③重症患者可并发上消化道出血，术后早期应加以预防。④长期昏迷患者易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱、营养不良、压疮等。在加强护理措施的同时，以及时予以相应的处理。⑤出院后应于1～3个月内进行随访调查，以了解手术效果和可能存在的颅内并发症（图2-4）。
图2-4 急性硬脑膜外血肿手术前、后CT扫描显示血肿已获清除，但术后局部仍有轻度水肿