急性与亚急性硬脑膜下血肿
（一）概述
硬脑膜下血肿可分为急性、亚急性和慢性3种。本节主要讨论急性、亚急性硬脑膜血肿。急性、亚急性硬脑膜下血肿在闭合性颅脑损伤中占5%～6%，在颅内血肿中占50%～60%，为颅内血肿中最常见者，也是颅脑伤患者死亡的主要原因之一。
急性和亚急性硬脑膜下血肿与脑挫裂伤的关系密切，多发生在减速性损伤。大多数血肿的出血来源为脑皮质的静脉和动脉。血肿常发生在着力部位的脑凸面、对冲部位或着力部位的额、颞叶底区和极区，多与脑挫裂伤同时存在，其实为脑挫裂伤的一种并发症，称为复合性硬脑膜下血肿。复合性硬脑膜下血肿受继发性脑水肿所引起的颅内压升高的限制，出血量多不大，多局限在挫裂伤部位，与挫伤的脑组织混杂在一起。当然，如脑挫裂伤和脑水肿不重，也可形成较大的血肿。另一种比较少见的称为单纯性硬脑膜下血肿。由于桥静脉在经硬脑膜下隙的一段被撕裂或静脉窦本身被撕裂。血肿常分布于大脑凸面的较大范围，以位于额顶区者多见。如回流到矢状窦的桥静脉或矢状窦被撕裂，血肿除位于大脑凸面外，也可分布于两大脑半球间的纵裂内；如果回流到横窦或岩上窦的脑底区静脉撕裂，则血肿也可位于脑底区。单纯性硬脑膜下血肿伴有的原发性脑损伤多较轻，出血量一般较复合型者为多，如及时将血肿清除，多可获得良好的效果。
（二）临床表现
1.症状与体征
临床表现系在脑挫裂伤症状的基础上又加上脑受压的表现。
（1）意识障碍：复合性硬脑膜下血肿临床表现与脑挫裂伤相似，有持续性昏迷，或意识障碍的程度逐渐加重，有中间清醒期或中间好转期者较少，如果出现，时间也比较短暂。单纯性或亚急性硬脑膜下血肿由于出血速度较慢，多有中间清醒期。因此，在临床上，对伴有较重脑挫裂伤的伤员，在观察过程中如发现意识障碍加重时，应考虑有血肿存在的可能。
（2）瞳孔改变：由于病情进展迅速，复合性血肿多很快出现一侧瞳孔散大，而且由于血肿增大，对侧瞳孔亦散大；单纯性或亚急性血肿的瞳孔变化多较慢。
（3）偏瘫：主要有3种原因。伤后立即出现的偏瘫系脑挫裂伤所致；由于小脑幕切迹疝所致的偏瘫，在伤后一定时间才出现，常同时出现一侧瞳孔散大和意识进行性障碍；颅内血肿压迫运动区，也在伤后逐渐出现，一般无其他脑疝症状，瘫痪多较轻。复合性血肿时，上述3种原因均可存在，而单纯性血肿则主要为后两种原因。
（4）颅内压增高和脑膜刺激症状：出现头痛、恶心、呕吐、躁动和生命体征的变化，颈强直和凯尔尼格征阳性等脑膜刺激症状也比较常见。
（5）其他：婴幼儿血肿时，可出现前囟隆起，并可见贫血，甚至发生休克。
2.影像学检查
（1）主要依靠CT扫描，既可了解脑挫裂伤情况，又可明确有无硬脑膜下血肿。
（2）颅骨X线片检查发现有半数患者可出现骨折，但定位意义没有硬脑膜外血肿重要，只能用于分析损伤的机制。
（3）磁共振成像（MRI）不仅能直接显示损伤程度与范围，同时对处于CT等密度期的血肿有独到的效果，因红细胞溶解后高铁血红蛋白释出，T1、T2加权像均显示高信号，故有其特殊优势。
（4）脑超声波检查或脑血管造影检查，对硬脑膜下血肿亦有定侧或定位的价值。
（三）手术技术
1.适应证
（1）伤后意识无明显的中间清醒期，表现有明显脑受压症状和（或）出现一侧肢体功能障碍者。
（2）伤后意识进行性加重，出现一侧瞳孔散大等早期脑疝症状者。
（3）头颅CT检查示颅内有较大血肿和（或）伴有脑挫裂伤，中线明显移位者。
（4）经钻孔探查证实为硬脑膜下血肿者。
2.禁忌证
（1）意识处于深昏迷，双侧瞳孔散大，去皮质强直，自主呼吸停止1h以上，经积极的脱水、降颅压治疗无好转，处于濒死状态者。
（2）患者一般状态良好，CT检查见血肿量较小和（或）伴有局灶性脑挫裂伤，且无明显脑受压症状，中线移位不明显者，在严密观察病情变化情况下，可先行非手术治疗。(https://www.daowen.com)
3.术前准备
（1）麻醉：一般麻醉方法多采用气管插管全身麻醉，部分患者也可在局部麻醉下进行。可根据血肿部位，应采用相应的体位。
（2）术前认真采集病史，进行全身体格检查和神经系统检查，阅读辅助检查资料，明确诊断，讨论手术方案。
（3）向患者家属交代病情、手术必要性、危险性及可能发生的情况，以求理解。（4）剃去全部头发，头皮清洗、消毒后用无菌巾包扎。
（5）备血及术前、麻醉前用药。
4.手术入路与操作
根据血肿是液体状（多为单纯性硬脑膜下血肿和亚急性硬脑膜下血肿）或固体凝血块（多为复合性硬脑膜下血肿），分别采用钻孔引流或骨瓣开颅两种不同的血肿清除方法。急性硬脑膜下血肿往往与脑挫裂伤和脑内血肿并存，且多位于对冲部位的额叶底区和颞极区，易发生于两侧，故多需采用开颅手术清除血肿。
（1）骨瓣开颅切口：按血肿部位不同，分别采取相应骨瓣开颅。因额叶底和额极的对冲伤最为多见，常采用额颞区骨瓣或双侧前额区冠状瓣开颅，具有手术野显露广泛和便于大范围减压的优点，但其缺点为不能充分显露额极区与颞极区以及脑的底面，难以彻底清除上述部位坏死的脑组织，及对出血源止血。对损伤严重者可采用扩大的翼点入路切口，即在发际内起自中线旁3cm，向后延伸，在顶结节前转向额部，再向前下止于颧弓中点。皮瓣翻向前下，额颞骨瓣翻向颞侧，骨窗的下界平颧弓，后达乳突，前达颞窝及额骨隆突后部。这种切口可以充分显露额叶前中区与其底面、外侧裂、颞极和颞叶底区。有利于清除硬脑膜下血肿及止血，易于清除额极区和颞极底区的挫裂伤灶。如血肿为双侧，对侧亦可采用相同切口（图2-5）。
图2-5 骨瓣开颅，硬脑膜下血肿清除术
（2）钻孔减压：对于脑受压明显，估计颅内压显著升高者，可先在设计的颞区切口线上做小的切开，颅骨钻孔后，切开硬脑膜，清除部分血肿，迅速减轻脑受压。如系两侧血肿，也用同法将对侧血肿放出后再继续扩大开颅完成手术全过程。这样可以避免加重脑移位，防止脑膨出和脑皮质裂伤，以及损伤脑的重要结构。
（3）清除血肿：翻开硬脑膜瓣后，先用生理盐水冲洗术野及冲洗出骨瓣下较远部位脑表面的血液，吸除术野内的血块和已挫裂失活的脑组织。对脑皮质出血用积极电凝耐心细致地加以止血。然后分别从颅前窝底和颅中窝底将额叶和颞叶轻轻抬起，探查脑底面挫裂伤灶。用吸引器清除失活的脑组织，并彻底止血。最后用大量生理盐水冲洗出术野内积血。
（4）减压：应视情况而定。如损伤以出血为主，脑挫裂伤不重，血肿清除后见脑组织已自行塌陷、变软、波动良好者，只需将颞鳞区做适当切除，行颞肌下减压即可；如血肿量不太多，脑挫裂伤较重，血肿清除后仍有明显脑肿胀或出现急性脑膨出，并确已证明无其他部位血肿时，在应用脱水药物的同时将额极区和颞极区做适应切除，并弃去骨瓣，行颅内外减压术，否则，术后严重的脑水肿和脑肿胀常常导致脑疝或脑干功能衰竭，患者难免死亡。
（5）关颅：用生理盐水冲洗伤口内积血，用过氧化氢和电凝彻底止血后，将硬脑膜边缘缝在颞肌上，伤灶处引流，分层缝合切口。
5.术中注意事项
（1）在翻开骨瓣切开硬脑膜时，要特别注意观察，如果硬脑膜很紧张，脑压很高，最好用宽的脑压板经硬脑膜的小切口伸入硬脑膜下将脑皮质轻轻下压，然后迅速将硬脑膜切口全部剪开，以免在切开硬脑膜的过程中，严重肿胀的脑组织由较小的切口中膨出，造成脑皮质裂伤。
（2）在清除血肿过程中，要特别注意多血管的活动出血。必须耐心细致地探查，避免遗漏并逐一加以电凝止血。
（3）对已挫伤失活的脑组织，必须彻底清除，否则术后脑水肿和颅内压增高难以控制。
6.术后处理
与一般颅脑损伤及开颅术后处理相同，但出现下列3种情况应予特殊处理。
（1）年老体弱，脑疝形成时间较长，原发脑损伤较重，虽经积极治疗脑疝已回复，但估计意识障碍不能在短时间内恢复者，宜早期行气管切开术，保持呼吸道通畅。
（2）对继发严重脑干损伤，术后生命体征不平稳，可采用人工呼吸机辅助呼吸，必要时进行冬眠低温疗法。
（3）对重症患者，如条件许可，应收入重症监护病房，进行生命体征及颅内压动态监护。
（四）并发症及其防治
除一般颅脑损伤与开颅术后常易发生的并发症外，尤应注意下列4种情况。①术后应严密观察病情变化，发现复发性血肿及迟发性血肿，应及时处理。②应妥善控制继发性脑肿胀和脑水肿。③重症患者易并发上消化道出血，术后早期应采取相应措施加以预防。④长期昏迷患者易发生肺部感染、下丘脑功能紊乱、营养不良、压疮等，在加强护理措施的同时，应及时予以相应的处理。