慢性硬脑膜下血肿
（一）概述
慢性硬脑膜下血肿是指头部伤后3周以上出现症状者。血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜。好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10%。占硬脑膜下血肿的25%。起病隐匿，临床表现多不明显，容易误诊。从受伤到发病的时间，一般为1～3个月。
一般将慢性硬脑膜下血肿分为婴幼儿型及成人型。成人型绝大多数都有轻微头部外伤史，老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动较大，易撕破脑桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒等也可受损出血。非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、脑血管畸形或其他脑血管疾病有关。慢性硬脑膜下血肿扩大的原因。可能与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。
婴幼儿慢性硬脑膜下血肿以双侧居多，除由产伤和一般外伤引起外，营养不良、维生素C缺乏病、颅内外炎症及有出血性素质的儿童，甚至严重脱水的婴幼儿，也可发生本病。出血来源多为大脑表面汇入上矢状窦的脑桥静脉破裂所致，非外伤性硬脑膜下血肿则可能由全身性疾病或颅内炎症所致的硬脑膜血管通透性改变引起。
（二）临床表现
1.症状与体征
存在很大差异，可将其归纳为3种类型。①发病以颅内压增高症状为主者较常见，表现为头痛、呕吐、复视和视盘水肿等，但缺乏定位症状，易误诊为颅内肿瘤。②发病以智力和精神症状为主者，表现为头昏、耳鸣、记忆力和理解力减退，反应迟钝或精神失常等，易误诊为神经官能症或精神病。③发病以神经局灶症状和体征为主者，如出现局限性癫痫、偏瘫、失语等，易与颅内肿瘤混淆。婴幼儿型慢性硬脑膜下血肿，常表现有前囟突出、头颅增大类似脑积水的征象，常伴有贫血等症状。
2.影像学检查
（1）头颅CT扫描不仅能从血肿的形态上估计其形成时间。而且能从密度上推测血肿的期龄。一般从新月形血肿演变到双凸形血肿，需3～8周，血肿的期龄平均在3.7周时呈高密度，6.3周时呈低密度，至8.2周时则为等密度。但对某些无占位效应或双侧慢性硬脑膜下血肿的患者，必要时尚需采用增强后延迟扫描的方法，提高分辨率。
（2）MRI更具优势，对CT呈等密度时的血肿或积液均有良好的图像鉴别。
（三）手术技术
1.适应证
慢性硬脑膜下血肿患者的病史相对较长，血肿体积多逐渐增大，大部分经钻孔冲洗引流的简单手术方法即可治愈，故确诊后有症状者都应手术治疗。
2.禁忌证
（1）血肿量过少，且无颅压增高和脑压迫症状者可暂不行手术。
（2）血肿已形成厚壁甚至钙化，且患者一般情况不佳，难以耐受血肿切除术者，可视为手术禁忌证。
3.术前准备
（1）麻醉：大部分患者可在局部麻醉下进行。可根据血肿部位，应采用相应的体位。
（2）术前认真采集病史，进行全身体格检查和神经系统检查，阅读辅助检查资料，明确诊断，讨论手术方案。
（3）向患者家属交代病情、手术必要性、危险性及可能发生的情况，以求理解。
（4）剃去全部头发，头皮清洗、消毒后用无菌巾包扎。(https://www.daowen.com)
（5）备血及术前、麻醉前用药。
4.手术入路与操作
（1）钻孔冲洗引流术：①钻孔冲洗引流法。即在血肿最厚的位置将头皮切一个3～5mm小口，用骨钻经颅骨钻孔，骨缘周围涂抹骨蜡止血，可见硬脑膜发蓝，电凝硬脑膜外小血管，尖刀“十”字划开硬脑膜，可见暗红色陈旧性血液涌出，待大部血液流出后，放入带侧孔的引流管，用生理盐水反复冲洗，直至流出的液体清亮五色透明为止，保留引流管，将切口缝合，引流管接闭式引流装置，行闭式引流。这种方法简单易行，但遇血肿较大时，冲洗有时不易彻底。②双孔冲洗引流法。于血肿的后上方与前下方各钻1孔。切开硬脑膜后，用2支导管分别置于血肿腔中，用生理盐水反复冲洗，直至流出的液体清亮五色透明为止。然后将前方导管拔出缝合切口，保留后方导管，接闭式引流装置，做闭式引流。
（2）骨瓣开颅血肿切除术：根据血肿的部位，沿血肿边缘做一大型骨瓣开颅，皮瓣呈马蹄形。瓣状切开硬脑膜，向中线翻转；如血肿外侧囊壁与硬脑膜粘连致密不易分离时，可将其一同切开和翻转。从血肿上方内侧开始，逐渐将包膜从脑表面分离后切除。如粘连致密不易分离时可留小片包膜，亦可只将外侧包膜切除。严密止血后，按常规缝合关颅。腔内置引流管引流。
5.术中注意事项
（1）采用钻孔冲洗引流术式时，因骨孔较小，插入的导管不宜过硬，而且手法要轻柔，不可强行插入引流管，避免将导管穿过内侧包膜插入脑内造成脑组织损伤。可将骨孔适当扩大以便插入引流管冲洗引流。
（2）冲洗时避免将空气注入血肿腔，应使冲洗与排液均在密闭条件下进行，以防止空气逸入，形成张力性气颅。如用两管开放冲洗时，应用生理盐水填充残腔将空气排出后再行缝合引流。
（3）采用单孔冲洗引流法冲洗较大血肿时，应将引流管更换不同方向冲洗，尽量避免遗留残血。
（4）采用开颅清除血肿术时，提倡在手术显微镜下施行，可以使止血更为彻底，脑组织损伤轻微。
6.术后处理
（1）除一般常规处理外，可将床脚垫高，早期补充大量液体（每天3500～4000mL），避免低颅压，利于脑复位。
（2）记录每24h血肿腔的引流量及引流液的颜色，如引流量逐渐减少且颜色变淡，表示脑已膨胀，血肿腔在缩小，3～5d后即可将引流管拔除。如颜色为鲜红，多示血肿腔内又有出血，应及时处理。
（四）并发症及其防治
1.脑损伤
因放置引流管时操作技术不当而引起，应仔细操作。
2.张力性气颅
发生原因及防止办法已如前述。
3.硬脑膜下血肿
多为血肿包膜止血不彻底所致，或血肿抽吸后颅内压急剧下降引起桥静脉的撕裂，应及时再次手术处理。
4.硬脑膜外血肿
多为钻孔时硬脑膜与颅骨间的血管被剥离撕裂引起出血，出血后又使剥离不断扩大，应及时开颅将血肿清除。