九、脑室内出血
（一）概述
脑室内出血在重型颅脑损伤患者中，发生率为1.5%～5.7%，在头颅CT检查的颅脑损伤患者中，占7.1%。外伤性脑室内出血大多数伴有脑挫裂伤，出血来源多为脑室附近的脑内血肿，穿破脑室壁进入脑室，或室管膜下静脉撕裂出血。
（二）临床表现
1.症状与体征
（1）大多数患者在伤后有意识障碍，昏迷程度重、持续时间长。
（2）瞳孔呈多样变化，如出现两侧缩小，一侧散大或两侧散大，对光反射迟钝或消失。
（3）神经局灶体征比较少见，部分患者可有轻偏瘫，有的患者呈去皮质强直状态。
（4）出现明显脑膜刺激征，呕吐频繁，颈强直和凯尔尼格征阳性比较常见。
（5）常有中枢性高热。
2.影像学检查
头颅CT扫描：可见高密度影充填脑室系统，一侧或双侧，有时可见脑室铸形。
（三）手术技术
1.适应证
（1）患者意识障碍进行性加重，脑室内积血较多或脑室铸形者。
（2）伴有严重脑挫裂伤，脑深部血肿破入脑室，或因开放性贯通伤继发脑室内积血者。
2.禁忌证
（1）脑内血肿量较小，患者意识情况较好，无颅内压增高或仅轻度增高者。
（2）合并有严重的脑组织损伤，意识深昏迷，以侧瞳孔散大，自主呼吸停止，濒临死亡者。
3.术前准备
（1）根据术式不同，采用局部麻醉或气管内插管全身麻醉及相应的体位。
（2）术前认真采集病史，进行全身体格检查和神经系统检查，阅读辅助检查资料，明确诊断，讨论于术方案。(https://www.daowen.com)
（3）向患者家属交代病情、手术必要性、危险性及可能发生的情况。以求理解。
（4）剃去全部头发，头皮清洗、消毒后用无菌巾包扎。
（5）备血及术前、麻醉前用药。
4.手术入路与操作
（1）脑室内血肿引流术：颅骨钻孔脑室引流的方法与传统的脑室穿刺引流相同。首先根据脑室内血肿的部位，按侧脑室穿刺的标准入路，施行穿刺，穿刺成功后，放入脑室引流管，然后再轻转向内送入2cm，并检查确定导管确在脑室内。用生理盐水3～5mL反复冲洗。待冲洗液转清时，留置引流管，经穿刺孔导出颅外，如常缝合钻孔切口。
（2）骨瓣开颅脑室内血肿清除术：骨瓣开颅，切开硬脑膜。于清除脑内血肿之后，可见血肿腔与脑室相通，此时即有血性脑脊液流出。用脑压板深入到脑室破口处。剥开脑室壁，正直视下吸出脑室内血细胞凝集块。可利用吸引器上的侧孔，调节负压强度，将血细胞凝集块吸住，轻轻拖出脑室。然后将引流管插入脑室，反复冲洗并留置胃引流管，作为术后持续引流。仔细止血，分层缝合切口。
5.术中注意事项
（1）穿刺脑室置引流管成功后，应注意小心冲洗交换，切不可用力推注和抽吸，以免引起新的出血。
（2）骨瓣开颅进入脑室显露血细胞凝集块后，应仔细操作，如血细胞凝集块与脑室壁粘连紧密，切忌粗暴强行完全剥离，避免损伤脑室壁引发新的出血。
6.术后处理
（1）对原发脑损伤较重，估计意识障碍不能在短时间内恢复者，应早期行气管切开术，保持呼吸道通畅。
（2）对继发严重脑干损伤，术后生命体征不平稳，可采用人工呼吸机辅助呼吸，在密切观察病情的前提下，可行冬眠低温疗法。
（3）对重症患者，如条件许可，应收入重症监护病房，进行生命体征及颅内压动态监护。
（四）并发症及其防治
（1）术后应严密观察病情变化，发现复发性及迟发性血肿，应及时处理。并做影像复查（图2-6）。
图2-6 脑内巨大血肿手术前、后CT复查影像
（2）应妥善控制继发性脑肿胀和脑水肿。
（3）重症患者易并发上消化道出血，术后应早期采取相应措施加以预防。
（4）长期昏迷患者易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱、营养不良、压疮等，在加强护理措施的同时，应及时予以相应的处理。