六、脑内血肿
（一）概述
外伤性脑内血肿，系指外伤后发生在脑实质内的血肿。它常与枕部着力的额、颞区对冲性脑挫裂伤并存，也可由着力部位凹陷骨折所致。在闭合性脑损伤中其发生率为0.5%～1%。外伤性脑内血肿多数属于急性，少数为亚急性。一般分为浅部与深部两型，前者又称复合型脑内血肿，后者又称为单纯型脑内血肿，临床上以浅部血肿较多见。浅部血肿多由于挫裂伤的脑皮质血管破裂出血所引起，因此在血肿表面常可有不同程度的脑挫裂伤，时常与急性硬脑膜下血肿同时存在，一般而言，血肿多位于额叶和颞叶前区靠近脑底的部位；深部血肿多位于脑白质内，系脑深部血管破裂出血所致，可向脑室破溃造成脑室内出血，脑表面无明显损伤或仅有轻度挫伤，触诊可有波动感。
（二）临床表现
1.症状与体征
脑内血肿与伴有脑挫裂伤的复合性硬脑膜下血肿的症状极为相似，常出现以下症状与体征。
（1）颅内压增高和脑膜刺激症状：头痛、恶心、呕吐、生命体征的变化等均比较明显。部分亚急性或慢性脑内血肿，病程较为缓慢，主要表现为颅内压增高，眼底检查可见视盘水肿。
（2）意识改变：伤后意识障碍时间较长，观察中意识障碍程度多逐渐加重，有中间清醒期或中间好转期者较少。因脑内血肿常伴有脑挫裂伤或其他类型血肿，伤情变化多较急剧，可很快出现小脑幕切迹疝。
（3）多数血肿位于额叶、颞叶前区且靠近其底面，常缺乏定位体征，位于运动区附近的深部血肿，可出现偏瘫、失语和局限性癫痫等。
2.影像学检查
（1）头颅CT扫描：90%以上急性期脑内血肿可显示高密度团块，周围有低密度水肿带；2～4周时血肿变为等密度，易于漏诊；至4周以上时则呈低密度。应注意发生迟发性脑内血肿，必要时应复查头颅CT扫描。
（2）紧急情况下可根据致伤机制分析或采用脑超声波定侧，尽早在颞区或可疑的部位钻孔探查，并行额叶及颞叶穿刺，以免遗漏脑内血肿。
（三）手术技术
1.适应证
（1）CT诊断明确，颅内压增高或局灶症状明显者。
（2）伤后持续昏迷，出现一侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大，经积极的脱水和降颅压治疗一侧瞳孔回缩者。
（3）硬脑膜下或硬脑膜外血肿清除后颅内压仍高，脑组织向外膨出或脑皮质有局限性挫伤，触诊有波动者。
（4）血肿位于重要功能区深部，经穿刺吸引后，血肿无减少，颅内压增高不见改善者。
2.禁忌证
（1）单纯型脑内血肿，血肿量较小，且无颅内压增高或仅轻度增高者。
（2）经穿刺吸引后，血肿已缩小不再扩大，颅内压增高已改善者。
（3）意识处于深昏迷，双侧瞳孔散大，去皮质强直，自主呼吸停止，经积极的脱水、降颅压治疗无好转，自主呼吸无恢复，处于濒死状态者。
3.术前准备(https://www.daowen.com)
（1）多采用气管插管全身麻醉，钻孔引流手术可采用局部麻醉，根据血肿部位不同，采用适当体位。
（2）术前认真采集病史，进行全身体格检查和神经系统检查，阅读辅助检查资料，明确诊断，讨论手术方案。
（3）向患者家属交代病情、手术必要性、危险性及可能发生的情况，以求理解。
（4）剃去全部头发，头皮清洗、消毒后用无菌巾包扎。
（5）备血及术前、麻醉前用药。
4.手术入路与操作
（1）开颅脑内血肿清除术：选择血肿距表面最近且避开重要功能区处骨瓣开颅，翻开骨瓣时，如遇硬脑膜外或硬脑膜下有血肿时应先行清除。剪开硬脑膜后，检查脑表面有无挫伤，在挫伤重的位置常常可发现浅部的脑内血肿。如看不到血肿，可选择挫伤处为穿刺点，先行电凝脑表回小血管，然后用脑室针逐渐向脑内穿刺确定血肿位置。如脑表面无挫伤，则按CT确定的血肿方向在非功能区的脑回上选择穿刺点进行穿刺。确定深部脑内血肿的位置后，电凝脑表面小血管，切开2～3cm的脑皮质，然后用脑压板和吸引器按穿刺的方向逐渐向脑深部分离，直达血肿腔内。探及血肿后，直视下用吸引器将血肿吸除，如有活动性出血予以电凝止血。对软化、坏死的脑组织也要一并清除。彻底止血后，血肿腔内置引流管，关闭切口。如脑组织塌陷，脑波动恢复良好，脑压明显降低，可缝合硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合头皮关颅；如脑组织仍较膨隆，脑组织张力较高，可不缝合硬脑膜，去骨瓣减压，逐层缝合头皮关颅。
（2）脑内血肿钻孔穿刺术：适用于血肿已液化，不伴有严重脑挫裂伤及脑膜下血肿的患者。对虽未液化或囊性变，但并无颅内高压或脑受压表现的深部血肿，特别是脑基底核或脑干内的血肿，一般不考虑手术，以免增加神经功能损伤。手术方法：根据脑内血肿的定位，选择非功能区又接近血肿的部位切开头皮长2～3cm，颅骨钻孔，孔缘涂抹骨蜡止血。电凝硬脑膜仁的血管，硬脑膜“十”字形切开，电凝脑回表面的血管，选择适当的脑针，按确定的部位，缓缓刺入，达到预定的深度时，用空针抽吸观察。证实到达血肿后，如果颅内压高，可自任血肿积液流出，然后用空针轻轻抽吸，负压不可过大。排除部分血肿积液后，即可抽出脑穿刺针，按脑穿刺针的深度，改用软导管插入血肿腔，用生理盐水反复冲洗，直至冲洗液变清亮为止。留置导管经穿刺孔引出颅外，接闭式引流装置，术后持续闭式引流，持续引流期间，在严格无菌操作下，可经引流管注入尿激酶溶解固态血块，加强引流效果。
5.术中注意事项
（1）清除脑深部血肿时，脑皮质切口应选择非功能区和距脑表面最近的部位，不宜过大，以免加重脑损伤。
（2）提倡在手术显微镜下进行手术，以期止血彻底，脑损伤轻微。
（3）在处理接近脑组织的血肿时，应减轻吸引力，以防出现新的出血和加重脑的损伤。对与脑组织粘连较紧的血块不必勉强清除，以防引发新的出血。
（4）钻孔穿刺冲洗时，应避免将空气带入血肿腔。
6.术后处理
（1）对原发脑损伤较重，估计意识障碍不能在短时间内恢复者，应早期行气管切开术，保持呼吸道通畅。
（2）对继发严重脑干损伤，术后生命体征不平稳，可采用人工呼吸机辅助呼吸，在密切观察病情的前提下，可行冬眠低温疗法。
（3）对重症患者，如条件许可，应收入重症监护病房，进行生命体征及颅内压动态监护。
（四）并发症及其防治
（1）术后应严密观察病情变化，发现复发性及迟发性血肿，应及时处理。
（2）应妥善控制继发性脑肿胀和脑水肿。
（3）重症患者易并发上消化道出血，术后应早期采取相应措施加以预防。
（4）长期昏迷患者易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱、营养不良、压疮等，在加强护理措施的同时，应及时予以相应的处理。