八、多发性血肿
（一）概述
颅脑损伤后颅内同时形成一个以上不同部位及类型的血肿者称为多发性血肿。该类血肿占颅内血肿总数的14.4%～21.4%。
多发性颅内血肿一般以减速伤较加速伤为多见，在减速伤中，枕区与侧面着力较额区着力者多见。
根据部位和血肿类型的不同将血肿分为：①同一部位不同类型的多发血肿。其中以硬脑膜外和硬脑膜下血肿、硬脑膜下和脑内血肿较多见；硬脑膜外和脑内血肿较少。②不同部位同一类型的多发血肿，较多见。多数为一侧额极（底）区和颞极（底）区或双侧半球凸面硬脑膜下血肿，多发性硬脑膜外血肿则很少见。③不同部位不同类型的多发性血肿，较少见。以着力部位的硬脑膜外血肿和对冲部位的硬脑膜下血肿及脑内血肿为常见。
（二）临床表现
1.症状与体征
症状比单发性颅内血肿更严重。
（1）伤后持续昏迷或意识障碍进行加重者较多见，很少有中间清醒期。
（2）伤情变化快，脑疝出现早，通常一侧瞳孔散大后不久对侧瞳孔也散大。
（3）颅内压增高、生命体征变化和脑膜刺激症状等都较明显。
2.影像学检查
（1）当疑有多发性血肿可能时，应及早施行辅助检查，如CT、MRI或脑血管造影。
（2）颅骨X线片可以提示有无跨越静脉窦或血管压迹的骨折线。
（3）脑超声波探测若发现中线波无移位或稍有偏移而与临床体征不符时，即应考虑存在多发血肿。
（三）手术技术(https://www.daowen.com)
根据损伤机制，估计多发血肿可能发生的部位和发生机会，合理设计手术入路、方法和先后顺序。酌情做骨窗或骨瓣开颅。依次清除血肿后，脑肿胀仍较重时，应进行一侧或两侧充分减压。
1.适应证
病情危急，头颅CT检查，颅内有多发血肿者。
2.禁忌证
双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1h以上，经积极的脱水、降颅压治疗无好转，处于濒死状态者。
3.术前准备
（1）采用气管内插管全身麻醉。视不同情况决定体位。
（2）术前认真采集病史，进行全身体格检查和神经系统检查，阅读辅助检查资料，明确诊断，讨论手术方案。
（3）向患者家属交代病情、手术必要性、危险性及可能发生的情况，以求理解。
（4）剃去全部头发，头皮清洗、消毒后用无菌巾包扎。
（5）备血及术前、麻醉前用药。
4.手术入路与操作
根据血肿大小、部位，尤其是对颅内压增高或脑干受压的影响，确定对一个或几个血肿进行手术。
5.术中注意事项
清除一个血肿后，其余血肿可能因为颅内压下降而增大，需提高警惕。术后处理、并发症及其防治与脑内血肿、急性硬脑膜下血肿基本相同。