七、颅后窝血肿
（一）概述
颅后窝血肿包括小脑幕以下的硬脑膜外、硬脑膜下、脑内及多发性等血肿。按其出现症状的时间可分为急性、亚急性和慢性。颅后窝血肿较为少见，占颅内血肿的2.6%～6.3%，易引起小脑扁桃体疝及中枢性呼吸、循环衰竭，病情极为险恶，病死率达15.6%～24.3%。颅后窝血肿常由枕区着力的损伤所引起。颅后窝血肿中，以硬脑膜外血肿多见，出血多来自横窦，也可来自窦汇、脑膜血管、枕窦或乙状窦等。临床上以亚急性表现者为多见。硬脑膜下血肿较少见，常伴有小脑、脑干损伤，血肿主要来源于小脑表面的血管或注入横窦的静脉破裂，亦可来源于横窦和窦汇的损伤。小脑内的血肿罕见，因小脑半球挫裂伤引起。血肿范围以单侧者多见，双侧者较少。颅后窝血肿中约有1/3合并其他部位的颅内血肿，以对冲部位的额叶底区和颞极区硬脑膜下血肿为多见。颅后窝硬脑膜外血肿亦可伴发横窦上方的枕区硬脑膜外血肿（即骑跨性血肿）。
（二）临床表现
1.症状与体征
（1）枕部头皮伤：大多数颅后窝血肿在枕区着力部位有头皮损伤，在乳突区或枕下区可见皮下淤血（Battle征）。
（2）颅内压增高和脑膜刺激症状：可出现剧烈头痛，频繁呕吐，躁动不安，亚急性或慢性血肿者可出现视盘水肿。
（3）意识改变：约半数有明显中间清醒期，继发性昏迷多发生在受伤24h以后，若合并严重脑挫裂伤或脑干损伤时则出现持续性昏迷。
（4）小脑、脑干体征：意识清醒的伤员，半数以上可查出小脑体征，如肌张力低下、腱反射减弱、共济失调和眼球震颤等。部分患者可出现交叉性瘫痪或双侧锥体束征，或出现脑干受压的生命体征改变。如果发生呼吸障碍和去皮质强直，提示血肿对脑干压迫严重，必须迅速治疗，以免脑干发生不可逆的损害。
（5）眼部症状：可出现两侧瞳孔大小不等、眼球分离或同向偏斜。如伴有小脑幕切迹上疝，则产生眼球垂直运动障碍和瞳孔对光反射消失。
（6）其他：有时出现展神经和面神经瘫痪以及吞咽困难等。强迫头位或颈部强直，提示有可能发生了枕骨大孔疝。
2.影像学检查
（1）X线额枕前后位平片：多数可见枕骨骨折。
（2）头颅CT扫描：可见颅后窝高密度血肿影像。
（三）手术技术
1.适应证
颅后窝的容积较小，对占位性病变的代偿功能力很差，加之血肿邻近脑干，故一旦诊断确定，除出血量小于10mL，患者状态良好者外，都应尽早进行手术将血肿清除。
2.禁忌证(https://www.daowen.com)
对于血肿量小于10mL，患者意识清楚，无颅内压增高表现者，可在严密观察下行非手术疗法。
3.术前准备
（1）采用气管内插管全身麻醉。患者取侧卧位或侧俯卧位。
（2）术前认真采集病史，进行全身体格检查和神经系统检查，阅读辅助检查资料，明确诊断，讨论手术方案。
（3）向患者家属交代病情、手术必要性、危险性及可能发生的情况，以求理解。
（4）剃去全部头发，头皮清洗、消毒后用无菌巾包扎。
（5）备血及术前、麻醉前用药。
4.手术入路与操作
如为单侧硬脑膜外或脑内血肿，可于同侧枕下中线旁行垂直切口。如血肿位于中线或双侧或为硬脑膜下血肿时，则行正中垂直切口，切口应上超过枕外隆凸，或枕下弧形切口。遇骑跨性血肿时，可用向幕上延伸的中线旁切口，或将正中垂直切口在幕上做向病侧延伸的倒钩形切口。切开皮肤及皮下组织后，将枕下肌肉向两侧剥离，边电凝边剥离，用颅后窝牵开器牵开切口，探查有无骨折线存在。如有骨折线，应先在枕鳞区靠近骨折线处钻孔，并用咬骨钳逐渐扩大使之形成骨窗。亦可先在血肿周围做多处钻孔，而后用咬骨钳将各骨孔间咬断，骨瓣大小可按血肿的范围而定。见到硬脑膜外血肿后，清除血肿的方法与幕上硬脑膜外血肿相同。清除血肿后需彻底止血。对硬脑膜上的出血，电凝止血即可。如为横窦损伤，止血方法参照静脉窦损伤的处理。清除硬脑膜外血肿后，如见硬脑膜下呈蓝色且张力仍高时，则应将硬脑膜呈放射状切开进行探查，如发现硬脑膜下血肿或小脑内血肿，则予以清除。硬脑膜是否需要缝合，应根据血肿清除术后小脑的肿胀程度而定。为了防止术后脑肿胀对脑干的压迫，多采用不缝合的枕下减压术。仔细止血后，分层缝合切口。
5.术中注意事项
（1）要注意横窦损伤后形成的硬脑膜外骑跨性血肿，不可仅将幕下血肿清除而将幕上血肿遗漏。
（2）在未准确判断是否为非主侧横窦之前，不可轻易用横窦结扎法止血。
6.术后处理
除一般常规处理外，最好行脑室引流。
（四）并发症及其防治
除一般颅脑损伤与开颅术后常易发生的并发症外，尤应注意对呼吸道的管理。