心脏再同步治疗除颤器（CRTD）置入技术

五、心脏再同步治疗除颤器（CRTD）置入技术

CRTD置入手术与CRT置入过程基本相同，都需要经静脉置入右房、右室和经冠状静脉置入左室电极导线（图2-6），技术难度大，风险高，要求术者必须有丰富的器械置入经验。与CRT置入手术不同之处是CRTD置入时常规需要诱发心室颤动以测试除颤阈值。因为置入CRTD的患者都有中重度心力衰竭，诱发心室颤动有可能使患者原本不佳的心功能进一步恶化，需要术者做好充分的准备，以应对可能的危险。

图2-5　治疗心衰的脉冲发生器

(https://www.daowen.com)

图2-6　CRTD植入术后影像

由于现今的ICD都是使用双向波除颤且除颤能量巨大，有些学者对置入ICD即刻进行除颤阈值测试这一常规做法提出了异议。笔者曾经对3例患者在CRTD置入术中未测试除颤阈值，主要考虑到这些患者既往无明确恶性心律失常的发作史，同时为了避免原本不佳的心功能在诱发心室颤动时进一步加重。但前提是具备了良好的导线阻抗、感知和起搏功能。究竟是否行除颤阈值测试，是否需要即时进行还是可以延期进行、效果有何差异和如何长期随访等问题还需进一步研究。

总之，CRT的置入技术难度大，目前报道的左室电极导线置入成功率不一，国外大型临床试验的置入成功率为84%～93%，国内报告的成功率为85%～95%。不成功的原因主要是心脏静脉本身变异较大，其他原因有如下几种。心脏静脉先天畸形；心脏扩大转位难以寻找冠状静脉窦口；术者技术水平及操作系统不完善等。因此，充分了解衰竭心脏的解剖结构、掌握一定的操作技巧对于顺利、安全、有效的实施CRT治疗至关重要。相信随着置入经验的积累、新型导线的研发、导引系统和导线传送装置的更新，CRT置入成功率将大大提高。