关于心脏不同步的评价

分析CRT治疗建议，可以看到CRT适应证都要求满足心脏运动不同步。之所以强调这一指标，主要是因为CRT的治疗机制在于同步化心脏运动而且其费用较高，因此治疗前是否存在运动不同步、治疗后运动不同步有无改善就成为至关重要的问题，如何检出存在心脏运动不同步的人群成为治疗的关键。既往CRT指南中对入选指征“不同步”的定义主要依靠QRS时限延长这一指标，通常的界限是QRS时限≥120ms。之所以要参照QRS时限指标，除了其操作可行性好外，还因为一直以来QRS时限被认为是机械运动的电学反映。有研究表明，机械不同步与QRS时限正相关，即QRS时限越长，存在不同步的比例越高，而且基线QRS时限延长的患者似乎有更高的CRT反应率。然而临床实践发现，严格据此标准施行的CRT，仍有20%～30%的患者疗效不佳甚至出现心功能恶化，提示仅以一项电学指标，即QRS时限，似乎不能敏感和特异的反映机械运动不同步，因为电活动和机械运动存在失耦联情况。

最近的研究表明，超声心动图尤其是组织多普勒（TDI）技术、核素心血池扫描、磁共振、心导管术等技术可以用来评估心脏运动同步性。由于超声心动图技术具备性价比好、操作方便、方法可靠、无创伤性、可重复性好等优点，已成为临床评价心脏同步性的主要方法。目前最为广泛认可的指标包括，左室射血前时间＞140ms、左室后外侧壁激动延迟（代表左室室内不同步）、心室间机械收缩延迟，左室射血前时间较右室延迟＞40ms（代表左右室间不同步）等，其他的还包括左室充盈时间、间隔-左室后壁运动时差、心肌收缩S波达峰时间的标准差等。尽管各种指标都从各个不同的方面反映了心脏的不同步性，然而目前尚未确立评价不同步的最佳指标。究竟哪项技术、何种参数最为敏感，特异性强，重复性好，尚无定论，有待PROSPECT研究的公布。(https://www.daowen.com)

目前，研究证实，超声心动图的不同步指标似乎比QRS时限更能敏感地反映出心脏不同步，而且临床实践中这类以不同步指标选择CRT治疗人群时CRT反应率更高，因此遴选CRT治疗人群时建议参考不同步指标。

作为充血性心力衰竭的治疗手段之一，心脏再同步治疗的疗效已得到证实和认可。然而，如何遴选CRT适应人群、如何提高CRT置入成功率、如何充分发挥CRT疗效、如何界定CRT-D的适应证等问题尚待解决。尤其需要提出的是，CRT不能完全取代抗心力衰竭药物治疗，完善的药物治疗是CRT发挥疗效的首要条件之一。