一、术中并发症
（一）麻醉意外
CRT一般在局部麻醉下进行，对患者几乎没有影响。部分接受CRT的患者可能合并不同程度的传导阻滞，为防止发生心脏停搏应注意避免麻醉剂过量。
（二）与静脉穿刺有关的并发症
目前经锁骨下静脉穿刺置入导线已广泛应用于临床，虽然相对安全而且简便，但仍需警惕。主要并发症包括误穿锁骨下动脉、血胸、气胸、血气胸、神经损伤等。熟悉局部解剖，掌握穿刺要领是预防此类并发症的关键，出现并发症时及时处理多可避免致命性情况的发生。主要注意事项如下。①穿刺针在通过锁骨和第1肋骨间隙后以近乎水平方向进针，以避免误入胸腔。如穿刺到气体应及时调整或拔出穿刺针。②回抽到血液后应注意血液颜色及压力，推断进入的血管是否为静脉。如果误穿动脉，颜色鲜红又有搏动性，应立即拔出穿刺针，并局部按压。③穿刺静脉后有效固定穿刺针，立即送入导引钢丝，通常情况下不会遇到明显阻力。如果导引钢丝送入过程中阻力较大，要回撤钢丝，使用注射器回抽血液，以确定穿刺针头是否还在血管腔内。如果回抽不畅或不能，要重新调整穿刺位置及角度。④导引钢丝的送入要求必须在透视下完成，确保钢丝沿血管走行进入下腔静脉，而不是误入颈内及颅内血管。⑤上述操作结束后方可放入扩张鞘。如果误穿到动脉而且贸然放入了扩张鞘，切忌拔出扩张鞘，要暂时保留扩张鞘，立即行外科手术，并缝合动脉创口，以免出现严重后果。当然，如果穿刺锁骨下静脉困难，可转而试行头静脉切开途径。
（三）与导线有关的并发症
1.左室起搏导线置入未成功
左室导线的置入是CRT治疗的关键环节，包括冠状静脉窦插管、逆行冠状静脉窦造影、选择合适的起搏靶静脉置入左室导线三步骤。CRT患者心腔显著扩张，解剖位置改变，使得冠状静脉窦口定位困难。插管成功后需要逆行冠状静脉窦造影，选择适宜的左室导线起搏位点。目前认为，最佳的起搏位点通常是在左室侧静脉或者侧后静脉，然而冠状静脉解剖变异大，可能没有适宜角度、适宜管径的静脉可供选择。此外，导线置入过程中可因静脉壁薄弱、弯曲、钙化狭窄等原因增加操作难度，甚至置入失败。目前报道的左室导线置入失败率为5%～13%。
2.冠状静脉窦夹层、穿孔
除了常规置入心房和右室导线之外，三腔起搏装置还要求经冠状静脉窦置入左室导线至心脏静脉以感知和起搏左室。CRT患者的心脏已显著扩张，往往伴随冠状静脉窦的扩张和变形，窦口解剖定位改变，导致冠状静脉窦口定位和插管困难。此外，静脉壁菲薄无弹性、左室导线旋转角度和张力增大、导线设计不理想（质地偏硬、弯曲度大）等因素都会增加操作难度，导致冠状静脉窦夹层的发生甚至静脉穿孔（图2-7）。文献报道的夹层发生率为2%～4%。一般的夹层仅表现为造影剂在局部潴留，只需密切观察病情进展。如果夹层已严重影响冠状静脉窦血液回流，表现为造影剂在局部严重潴留，并向心包腔内弥散，应及时终止手术并采取相应措施。如果发生冠状静脉窦破裂则需要立即终止手术，根据具体情况做出相应的临床处理。
图2-7 术中逆行冠状静脉窦造影提示发生冠状静脉窦夹层，在密切关注病情的同时继续进行手术，成功植入了左心室导线。至2h后手术结束时，夹层内造影剂已完全吸收(https://www.daowen.com)
3.心肌穿孔、心脏压塞
起搏导线导致心肌穿孔虽然与起搏导线的质地和心脏基础疾病有关，但主要还是取决于导线施加于心肌的压力。CRT患者大多数为扩张型心肌病，心腔显著扩张，心肌菲薄，故更易穿孔。预防的关键在于轻柔操作，遇到阻力时适当回撤导线。大多数穿孔在导线撤出后会自行闭合，较少发生心脏压塞。一旦发生心脏压塞要严密观察，及时处理。尤其是对于本身已有严重心功能不全的CRT患者而言，出现心脏压塞必将进一步恶化心功能，因此一旦出现压塞症状就要立即进行心包穿刺和引流（图2-8）。
图2-8 心包积液的处理
A.CRT患者心包积液的前后位X影像；B.超声心动图证实存在中量心包积液，厚度为2～3cm；C.穿刺引流1800mL心包积液后的前后位X影像
4.膈肌刺激
膈肌刺激的主要临床表现为随起搏出现的呃逆或腹肌抽动，其发生率为1.6%～3%。膈肌刺激常见于如下情况。①心房起搏，尤其是心房导线位于心房外上侧时。原因是起搏导线位置靠近膈神经，刺激膈神经所致。②左室起搏时。CRT要求经冠状静脉窦至静脉分支末端起搏左室，尤其是侧静脉或侧后静脉末端。一方面，此处位于心底，恰好坐落于膈肌之上；另一方面，左室起搏阈值相对较高，需要以较高的起搏输出保证100%的左室起搏，过高的起搏能量将刺激膈肌引起呃逆或者腹肌抽动。因此，术中导线固定后应行高电压刺激试验，观察是否有上述现象。如有则需及时调整导线位置。如果术后出现膈肌刺激，应行胸片检查和起搏器程控，了解导线位置是否有异常。如果发生了导线移位，则调整导线位置；如未移位，则通过降低输出电压或程控起搏极性为双极起搏的方法解决。
（四）造影剂肾病
CRT置入时需要注射造影剂进行冠状静脉造影，从而增加了肾功能不全的发生率，手术过程中应兼顾造影剂剂量和患者的肾功能等问题。
（五）心功能恶化、死亡
CRT患者多为慢性、严重心功能不全患者，手术中很有可能出现心功能恶化、低血压和心源性休克等情况。术前加强药物治疗、保证水电解质平衡；术中关注患者一般状况、发现问题及时处理是保障患者生命安全的关键。目前尚未有术中死亡并发症的报道。