术后早期并发症

（一）囊袋出血

囊袋出血应以预防为主。术前停用抗凝和抗血小板药物，术中轻柔操作有效止血，术后局部加压包扎是关键。术前注意事项如下。①停用抗血小板药物1周。②对于应用抗凝治疗的CRT患者而言，术前应尽可能停用（如合并心房颤动的CRT患者），如果需要持续抗凝（如机械瓣置换术后）则需将INR控制在1.5左右，围术期用低分子肝素类药物代替，术前6h停用肝素。术中注意事项。避免反复穿刺造成出血和局部血肿；有效止血，必要时结扎血管；操作轻柔，尽量钝性分离组织，明确解剖层次。术后局部加压包扎，严密观察切口，一旦出现问题及时处理。囊袋有积血时首先分辨是否已机化，如果已机化则不必积极处理，如果囊袋肿胀并有波动感，提示血液尚未机化。此时，如果积血量少可让其自行吸收，如果中量则可采用挤压、抽吸的方法清除囊内积血；量多者应尽早进行清创和止血。

（二）导线脱位

导线脱位是术后早期常见的并发症之一，发生率为1.7%～13.6%。随着起搏工程技术的不断进展，导线的结构和功能不断改进，导线脱位率明显下降。然而，导线置入位置不当，固定不牢、肌小梁平滑、手术后过早下地活动、导线柔韧性差、心脏收缩对导线的切应力等因素都可导致导线脱位。此外，冠状静脉分支走形解剖变异大，角度锐利，静脉壁薄弱，使得左室导线置入难度和固定难度增大，因而脱位率较高。鉴于CRT患者通常合并束支传导阻滞，因此需要关注心电图变化（左室起搏时心电图特征性的表现为右束支阻滞的QRS波形）。一旦起搏心电图发生改变，需要进行X线和起搏器检查，明确起搏、感知和阻抗状况，明确是否有完全脱位或微脱位并发症的发生（图2-9）。完全脱位者只能重置起搏器导线。微脱位可通过调整起搏输出的方法解决，然而，CRT治疗要求100%心室起搏才能发挥疗效，而且左室起搏是心外膜起搏，过高的起搏输出耗电量大，对起搏器电池的要求较高。(https://www.daowen.com)

图2-9　左心室起搏器导线脱位

A图显示CRT术后即刻左心室导线位于侧后静脉分支远端；B图显示左心室导线脱位至冠状静脉窦口，心房和右心室导线位置不变