6.双心评析
综合医院中，心理障碍患者不易被识别，尤其合并器质性心脏病患者，在急重症、复发性或进行性躯体疾病患者中约1/3存在精神障碍。心脏病合并心理问题的患者越来越多，发病风险越来越高。在我国，冠心病患者中约45%会合并心理问题，临床常见误诊误治。近年来，国内外的心脏心理学（双心医学）交流日渐活跃，在全世界医学范围内，有越来越多的医学工作者开始对心脏心理学（双心医学）这一课题展开了积极的医学研究。
（1） 冠心病诊疗现状：冠心病因其发作性和躯体症状的非特异性，患者多不主动叙述情感现状，只是反复就诊于综合医院各科，造成误诊或延迟诊断。而门诊医生对病史询问不够详细，仅仅依靠临床表现诊断。惊恐发作时患者血压升高，心电图可有缺血等改变，医生易被迷惑，易造成漏诊误诊，使患者长期得不到最恰当的治疗，经济及精神双重受损，所以准确识别、恰当治疗任重道远。
（2） 心内科医护人员应掌握相关心理学知识，特别是掌握应对患者惊恐发作的措施和方法。
美国DSM-IV中关于惊恐的量化指标主要涉及心脏症状为多，比如心悸、气短、胸痛等，所以心内科医生是惊恐发作首诊医生。患者就诊时只关心躯体症状，很少述说情绪体验，但又希望关心的不仅仅是躯体疾病。从现在生物-心理-社会医学模式来看，我们这些作为首诊的心内科医护人员若掌握相关心理学知识，会比相关精神心理专业人员更值得患者信赖。因此，我们有必要进一步了解惊恐发作。
惊恐发作是指一段时间内的强烈恐惧，以一组快速发展、在10分钟内达到巅峰而且一般不会持续长于20 ～ 30分钟（罕见超过1小时）的情绪心理症状为特征的异常恐惧发作。发作可以是自发的，也可以是处境性的（以前就有过发作）。
惊恐发作是惊恐障碍的一个组成部分。惊恐发作期间患者存在持续的担心，但并非所有的惊恐发作都意味着会出现惊恐障碍。病因方面涉及生物因素和社会环境因素，有助于我们开展心理治疗。其发生机制涉及定位定性，杏仁核致焦虑，海马致回避，额叶皮质内侧抑制焦虑，这有助于我们选用药物。（3） 此病例分析
1） 病因体制：我们回到这个病例，这位男患者为什么发病呢？从上文中可知，其源于一个生活事件作为扳机点。我们通过易感性-应激模型（图6-1）来进一步了解一下。
图6-1 易感性-应激模型
从病史来看，患者在胸闷不适发作时就会联系到2011年8月份急性心梗抢救幸存这件事。这种警觉激发躯体感觉条件化引发心脏不适使患者出现了灾难性认知。每次对症状警觉产生预期性焦虑，既往发作的记忆引起灾难性的预知。就像“没有比恐惧更恐惧了”的名言，准确地反映了因焦虑造成的恶性循环（下页图6-2），导致惊恐发作。
2） 惊恐发作的表现症状：主要涉及以下四个方面。① 生理方面：主要为交感神经风暴，有些类似电风暴（24小时内发生大于2 ～ 3次的室性心动过速或心室颤动，引起严重的血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性综合征，称为室性心律失常风暴，简称“电风暴”）。② 情绪方面：主要为焦虑，继发抑郁。③ 认知方面：相信自己因为心脏病发快要死去。④ 行为方面：反复求助于心内科医生或看门急诊。
图6-2 焦虑的恶性循环(https://www.daowen.com)
（4） 惊恐发作的治疗
1） 药物治疗：药物常用抗抑郁药物（SSRIs）和苯二氮
类（BZD）。由于不能排除潜在的心脏疾患，有增加心脏猝死风险的三环类药物不宜选用，而常用SSRIs。
个人用药经验是SSRIs联合BZD效果佳。小剂量开始，逐渐加量，维持治疗，逐渐减量，强调的是基于评估的治疗。
2） 心理治疗：我们的老祖宗很早就开始探讨。在中医学中就有关于“喜怒忧思悲惊恐”七情之说，就包含着与焦虑相应的情绪状态。
明代著名医家张景岳，他的著作多从易理、五运六气、脏腑阴阳气血理论来阐发经文蕴义，启迪后人。其在代表作《类经》中就说道：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”也就是说，情志异常会诱发或加重心系疾病。
快节奏的现代社会使人面对更多竞争压力，诸如生活紧张、工作单一、经济困窘、婚姻不谐、人际复杂、利益冲突等多重困境，均导致负性情绪增长，加之环境变化致劳倦失宜、睡眠不足、情绪紧张，凡此种种情形，皆会情志失调、七情所伤、耗气伤阴、相火妄动，产生心悸、失眠、郁症等，遂发为病。
再比如《灵枢》载“语之与其善，导之以其所使，开之以其所苦”，开导、暗示，改变不合理认知，调整情绪，调其神而利其行。
心理治疗主要进行两方面的操作：其一是建立良好的关系，亦称为工作联盟，积极关注，给予尊重与温暖以及真诚是重要的；其二是选用合适的治疗模型。
3） 认知行为治疗：目前最有效的是认知行为治疗。通过改变患者错误认知和行为重塑缓解症状。通过建立和谐建设性的医患关系，帮助患者认识到自己内心的冲突，纠正错误观念，释放自我，学会面对现实，增加心理自由度，不强迫自己达到完美无缺。具体的要点如下。
目标：帮助患者认识问题的性质。
医生表明：共有四点。① 共情、感同身受：对患者体验症状的痛苦、认为自己有严重身体疾病的信念等事实，完全接受，表达关心，鼓励患者说出自己的观点和论据，保持冷静，然后一起审视，提出可能的替代性解释。② 引导讨论：同患者讨论对健康的焦虑与躯体症状的联系。③ 引导剖析：询问、检验和引导患者摒弃胁迫性负性信念。④ 引导患者改变消极回避行为模式，采取积极应对模式：建议患者保持达观的心态，经常参加文娱活动，多与人沟通，学会在遇到挫折或烦恼时跟家人或朋友倾诉，合理宣泄，解除压抑，将有压力事件的情结有条理逐步疏导和化解，而非闷在心里。
自我放松训练术：详见下文“7.相关链接”部分。
保持心胸豁达，这样才能保持一个平稳的情绪状态，不至于出现大喜大悲等极端状况。笔者相信心脏与心理的关系，医生与患者的关系是心心相印的。健康的心脏源于健康的心理，这会让生活更美好。