男性不育症的治疗
一、支持疗法
1.健康宣教
大量研究表明,不良生活方式、环境因素以及心理因素等是男性不育症的危险因素。因此,对于男性不育症患者,首先应根据其生活习惯、工作环境、精神心理状态等进行针对性健康宣教,帮助患者改善生活方式,如规律作息、控制体重、适度运动、戒烟限酒等。同时适时给予性生活方式的指导。
2.膳食补充
荟萃分析表明,合理膳食补充可以改善精子质量参数和男性生育力。以蔬菜、水果、海鲜、坚果、全谷物产品、家禽和低脂乳制品为基础的多样化和均衡饮食,有助于改善男性生殖功能,必要时辅以富含锌、硒、氨基酸、维生素的复合营养素、益生菌制剂等。氨基酸是精子发生和精子活力形成所必需的物质,氨基酸可以为精子成熟过程中蛋白质修饰提供原料,具有促进精子生成、为精子运动供能、防止精子损伤的多重作用,合理补充氨基酸对于不育男性有重要意义。
二、抗氧化治疗
氧化应激的概念最早源于人类对衰老的认识。1956年英国学者Harmna首次提出自由基衰老学说,该学说认为自由基攻击生命大分子造成组织细胞损伤,是引起机体衰老的根本原因,也是诱发肿瘤等恶性疾病的重要起因。1990年美国衰老研究领域的权威Sohal教授指出了自由基衰老学说的种种缺陷,并首先提出了氧化应激的概念。氧化应激是指机体在遭受各种有害刺激时,体内高活性分子如活性氧自由基(reactive oxygen species,ROS)和活性氮自由基(reactive nitrogen species,RNS)产生过多,氧化程度超出氧化物的清除,氧化系统和抗氧化系统失衡,从而导致组织损伤。
近年来,氧化应激成为男性不育症的一个重要研究领域,正常生育男性精液中氧化系统与抗氧化系统是一个平衡的体系,当这个平衡的氧化应激体系由于某些病理因素而被打破后,精子质量将受到损害。精子发生受到损害、感染和炎症等刺激都是精液中ROS产生的主要原因。ROS超过一定阈值后,会对精子产生损害。有文献表明,在25%～40%的男性不育症患者精液中ROS的含量超过了正常范围。
精子线粒体DNA缺少组蛋白和DNA结合蛋白的保护,对ROS极为敏感,氧化应激极易造成精子线粒体DNA的损伤。基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)是精子功能完整性的重要标志之一,正常的MMP也是线粒体产生ATP的一个重要前提条件,有文献表明,弱精子症患者的精液中线粒体功能被破坏的比例较正常人高。有学者用H 2 O2与精子孵育,人工诱导氧化应激,发现可降低精子活力和MMP,减少精子线粒体ATP的产生,表明过度的氧化应激对线粒体功能或MMP是有害的。另有学者发现,精子中ATP的含量越多,精子活力越高。Ferramosca研究表明,高水平的ROS可解偶联线粒体的氧化磷酸化和ATP的合成,这也许是高水平ROS可降低精子活力的一个原因。另外,细胞内的抗氧化酶不能保护顶体和尾部的质膜,这导致精子依靠精浆获取抗氧化保护作用。有研究表明,特发性男性不育症患者精液中表现出较低的总抗氧化能力(total antioxidant capability,TAC)和较髙的ROS。氧化应激可抑制间质细胞类固醇合成酶,损害抗氧化防御机制,增加过氧化氢和脂质过氧化反应。ROS对人类精子的运动功能有直接抑制作用;ROS对精卵融合有影响;ROS损伤精子DNA双链结构进而影响男性生育力。
因此,对男性不育症患者可采用抗氧化治疗。抗氧化治疗是针对特发性男性不育症的一种常用的经验性治疗方法。可选用抗氧化药物如维生素C、维生素E、左卡尼汀、谷胱甘肽等进行治疗。ROSS等的Meta分析研究了17个临床试验,其中包括1 655个试验对象,目标人群均为特发性不育症男性,干预条件为抗氧化药物治疗,治疗周期为3～6个月,其中82%的试验对象精液质量得到改善,63%的试验对象精子活力改善,33%的试验对象精子浓度改善,而只有17%的试验对象精子形态改善。Showell等分析48个临床试验,其中包括4 179个试验对象,目标人群均为生育低下的男性,研究显示,抗氧化剂可能增加活产率(OR为4.21,95%可信区间2.08～8.51,P＜0.000 1)和临床妊娠率(OR为3.43,95%可信区间1.92～6.11,P＜0.000 1)。
三、抗感染治疗
对于存在男性生殖泌尿系统感染者,可根据其临床症状和病因学检查进行病因治疗。
四、激素疗法
生长激素(growth hornome,GH)是脑垂体前叶分泌的一种调节生长发育的多肽类激素,由191个氨基酸组成,含有两对二硫键,在合成的过程中折叠成特定的立体结构,分子量为22,是人出生后促生长的最主要的激素,同时受到下丘脑生长激素释放激素和垂体生长抑素的双重调节。GH呈脉冲分泌,昼夜波动大,深睡眠时分泌最旺盛,夜间分泌量是一天总量的一半以上;24 h的高峰节律为6～8次,间隔3～5 h;生长激素的半衰期为3 h左右。(https://www.daowen.com)
生长激素的生理作用:促进骨与骨骼的生长;促进细胞分裂和生长;改善机体的新陈代谢;提高机体免疫功能;参与人类生殖。垂体分泌的生长激素与肝细胞膜上的生长激素受体结合,产生胰岛素样生长因子(insulin like growth factor,IGF),发挥一系列生理功能,这在生理学上称为垂体-GH-IGF轴。生长激素是下丘脑-性腺轴的重要参与激素;生长激素的继发介质IGF影响着精子的发生与成熟。生长激素在男性生殖方面的作用主要包括影响睾丸类固醇激素的生成,影响精子的发生及成熟,促进下丘脑释放Gn RH、垂体释放促性腺激素(gonadotropn,Gn),促进细胞分化增殖,调节间质细胞活性,影响间质细胞促性腺激素受体水平,并协同促性腺激素调节间质细胞合成睾酮。
生长激素通过肝脏产生的IGF作用于睾丸,促进精子生成。局部产生的GH可能以旁分泌或自分泌的方式调节。生长激素促进精原细胞的早期发育,并确保完全成熟。生长激素的用法:4 IU/d,隔3 d一次。3个月为1个治疗周期,30 d复查精液常规。
五、手术治疗
男性不育症诊疗的手术可以分为两大类:其一,治疗无精子症,包括促进精子排出的手术(针对梗阻性无精子症)和直接从睾丸、附睾获取精子的手术(针对非梗阻性无精子症);其二,促进精子生成和(或)提高精子质量,主要包括针对精索静脉曲张、鞘膜积液和垂体瘤的手术治疗。
近年来,随着显微技术的不断发展,显微外科技术在男性不育症的诊治中取得了许多进展,目前的焦点主要有梗阻管腔的重建再通、精索静脉结扎术、显微取精等。
六、辅助生殖
辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)是指在体外对配子和胚胎采用显微操作等技术,帮助不孕夫妇受孕的一种方法,包括人工授精、体外受精-胚胎移植及其衍生技术等。对于多种类型的男性不育症,目前还没有确切有效的治疗方法,ART的出现,给这些患者带来了希望。在选择具体治疗措施之前一定要明确诊断,包括病因诊断和病情诊断,切忌盲目地选择ART,以免给患者造成不必要的精神负担、经济负担和创伤,并遵循最简单、最方便、最经济、对患者的损伤最小、个体化的有效治疗措施的原则,同时应该考虑到患者在精神上和经济上的接受能力,尊重个人隐私,不违背伦理道德和国家的政策法规。
七、心理治疗
大量证据表明,部分不育症男性存在焦虑、紧张、性畏惧等心理,这些心理因素可导致男性勃起功能障碍、射精功能障碍、性交困难等性功能障碍。临床医生在接诊这类患者时,需要给予一定的心理治疗干预,如有需要可推荐患者向专业心理医生寻求帮助。
八、传统医学治疗
男性不育症在中医学中属“无子”“艰嗣”。《黄帝内经》中记载:“肾为先天之本,主藏精。”中医认为其病变脏腑主要在肾、脾、肝,其中肾尤为重要,与心脑相关,以脏腑虚损为本、湿热瘀阻精室为标。
男性不育症在中医学中的单一证型主要有湿热下注证、瘀阻精室证、肝气郁结证、肾阳不足证、肾阴亏虚证;大部分患者为复合证型,如肾虚血瘀证、肝郁肾虚证、脾虚湿盛证、脾肾亏虚证、脑心失调证等。对于湿热下注证,推荐方药为二陈汤(《太平惠民和剂局方》);对于瘀阻精室证,推荐方药为少腹逐瘀汤(《医林改错》);对于肾阳不足证,推荐方药为赞育丹(《景岳全书》)、生精胶囊、黄精赞育胶囊;对于肾阴亏虚证,推荐方药为知柏地黄丸(《景岳全书》)。对于肾虚血瘀证,推荐方药为灵归方;对于肝郁肾虚证,推荐方药为宣郁通经汤(《傅青主女科》)、龟鹿二仙胶(《医便》)、麒麟丸;对于脾肾亏虚证,推荐方药为仙鹿口服液、还少胶囊。此外一些民族医药也可改善精液质量,如罗补甫克比日丸具有生精、生髓、补血、补气的功效,可用于治疗少弱精子症。
近年来,针灸治疗男性不育症的研究日趋增多,其作用机制主要有调节男性下丘脑-垂体-性腺轴、抗氧化、抗感染、调节免疫、改善精浆生化指标等。一般运用补肾益精法进行针灸治疗,多选用气海、关元、中极、太溪等穴位补肾精,配合足三里补脾胃、调气血,三阴交调肝脾肾,百会、神庭通任督,临床中针刺手法一般以补法居多。
(熊承良 尹太郎 李红钢)