腔镜技术治疗射精管梗阻
因射精管梗阻(EDO)引起的男性不育临床上较为少见,大约占1%。大多数输精管梗阻为双侧并位于两侧射精管的开口。输精管梗阻分为先天性和获得性两种情况。先天性的射精管梗阻主要与CFTR基因突变相关。后天性的射精管梗阻与前列腺结节增生及浓缩的前列腺液在射精管形成结石有关。射精管旁的前列腺囊肿压迫也可导致射精管梗阻。
射精管梗阻引发不育的主要症状和体征是精液量减少、射精无力、血精、射精时疼痛或不适、排尿困难等。直肠指检有时可触及肿胀的精囊或团块,前列腺和附睾张力偏高。常规体检及激素检查正常。精液常规检查和精浆生化检查主要表现为“四低”特点:①精液量少;②少精子症或无精子症;③精液的p H值降低;④精浆果糖水平下降。影像学经直肠超声符合以下任意一种情况即可确诊EDO:①精囊扩张(横径＞15 mm);②射精管扩张(直径＞2.3 mm);③在射精管或精阜内可见结石或钙化;④精阜附近的中线囊肿或偏心性囊肿。
图20-13 显微镜下游离和结扎曲张静脉(https://www.daowen.com)
1为精索内筋膜,2为精索内外筋膜间组织,3为输精管,4为淋巴管,5为精索内动脉。
一、经尿道射精管口切开术
经尿道射精管口切开术(TURED)是在精囊镜出现前治疗EDO唯一的腔镜手段。通常在经直肠超声发现精囊和射精管的扩张或前列腺囊肿时,在超声引导下抽吸2～3 ml液体以观察是否存在精子,并可注入亚甲蓝以观察射精管是否通畅。只要抽吸液中发现精子,说明输精管近端应该不存在梗阻,通常不需要再做输精管造影,即可采取经尿道射精管口切开术。电切的过程中可以通过预先注射的亚甲蓝作为引导了解切开后的射精管是否已通畅,一旦解除梗阻,精囊内的压力减轻,亚甲蓝染色过的精液会突然大量涌出。如果抽吸液中没有发现精子,应进一步做输精管造影了以解输精管近端梗阻的部位,进而选择是否行输精管输精管吻合或输精管附睾吻合。
手术方法:一般采用24Fr电切镜,电切的过程中助手示指伸入直肠将前列腺后叶向前顶起,这样有助于更好地对暴露精阜。射精管位于膀胱颈和精阜之间,一般从精阜的侧方进入(图20-14)。在该区域切割时应注意避免损伤近端的膀胱颈和远端的尿道括约肌以及后方的直肠,一旦有亚甲蓝涌出即可终止(图20-15)。术中避免过多电凝,以免术后瘢痕狭窄。术后通常第二天拔除导尿管,抗生素一般使用5～7 d。
图20-14 TURED示意图
图20-15 射精管切口后腔镜下可见亚甲蓝涌出(箭头所指)
二、经尿道精囊镜技术
尽管最早在2002年就开始报道经尿道精囊镜技术,但真正在国内广泛应用却是在2015年以后。精囊镜是指可用于检查或治疗远段精道内疾病的内窥镜。目前常用的精囊镜是口径为F4.5～F7.5的成人或小儿输尿管镜或特制的专用精囊镜。精囊镜技术是指借助直径纤细的精囊镜及其相关辅助器械设备,经尿道沿自然腔道逆行进入射精管及精囊内以实现对射精管、精囊、输精管壶腹部整个精道及其周围结构的直接观察,并可进行包括冲洗、切开、烧灼、止血、活检、引流、清除结石、解除梗阻等操作或治疗的一整套临床技术。经尿道精囊镜技术的出现使得经尿道射精管口切开术的临床应用变得很少。
精囊镜技术给射精管道的解剖带来了更深刻的认识。一般而言,精道远端是指输精管壶腹、精囊及射精管。输精管进入盆内段后,其远端在精囊内下方的梭形膨大部分即为输精管壶腹。精囊为一对长椭圆形的囊性腺体,左右各一,位于前列腺底的后上方,精囊主要由迂曲的小管构成,表面凹凸不平,其上端为精囊腺底,下端为精囊腺的排泄管,精囊排泄管与输精管壶腹开口汇合而成射精管,射精管长3～4 cm,斜形穿过前列腺,沿前列腺小囊两侧走行,最后开口于精阜两侧。腔镜下正常生理情况下,射精管开口通常位于前列腺小囊开口两侧约2 mm部位,与前列腺小囊开口形成正三角形、倒三角形或呈直线排列关系。极少数情况下,射精管开口于前列腺小囊内。
手术方法:进入尿道膜部后,在腔镜下观察精阜的射精管开口。若辨认射精管开口困难,则可采取经肛门双侧精囊按摩的方法,正常情况下,精囊按摩时可观察到同侧射精管开口有明显的灰白色胶冻样精囊液溢出,而在存在射精管完全或不完全梗阻时,则可能观察到完全无精囊液溢出或精囊液溢出困难。射精管表面正常情况下有一层很薄的单向开口的膜,在脉冲式加压注水和精囊按摩时会出现相对薄弱处的来回运动。但在大多数射精管梗阻的病例中看不到这样的情况。精囊镜进镜一般有两种方式:①经射精管自然通道逆行进镜,结合精囊按摩确认射精管开口位置后,将精囊镜(如4.5/6F小儿输尿管镜)前端植入精阜区域,直视下沿射精管开口插入斑马导丝,助手加压注水或应用压力泵灌注以扩张射精管开口起始部,引导进镜,推镜动作宜缓慢而轻柔。一般进镜通过射精管口后,即可观察到射精管管腔,而一旦进入射精管,多可顺利进入精囊(图20-16)。②经前列腺小囊内异常开口或开窗进镜,这种异常开口产生的原因可能是由于精道解剖异常或反复感染射精管破溃于小囊内,此时可经精阜顶端的前列腺小囊开口置入斑马导丝,助手加压注水或应用压力泵灌注下,精囊镜沿导丝进入前列腺小囊内,有时在前列腺小囊侧后壁4-5点及7-8点方位可见到射精管的异常开口。如观察到前列腺小囊内并没有射精管的异常开口,在前列腺小囊侧后方4-5点、7-8点方位常常可观察到一个明显的局限性半透明膜状区域,该区域为射精管走行与前列腺小囊最为邻近的区域,可采用导丝将薄弱处戳开一小孔,或使用钬激光将薄弱处汽化,形成一1～2 mm大小的异常短路开口,然后精囊镜可沿该开口在导丝引导下插入精囊内(图20-17)。在精囊镜进镜失败后,为了进一步处理精囊内的情况,也有结合TURED进镜的文献报道。精囊镜进镜成功后首先对狭窄的精道进行扩张或重新开窗,对引起梗阻相关的结石或者囊肿进行碎石或切开内引流等处理。
图20-16 经输精管自然通道的进镜
LV为左输精管,LSV为左精囊。
图20-17 经前列腺小囊内异常开口或开窗进镜
术后常规留置导尿管及精囊内支架管3～4 d,拔除支架管至少1 d后再拔除尿管。常规预防性应用全身抗感染治疗1～3 d,同时连续3 d经精囊支架管灌注庆大霉素以进行局部抗感染治疗,如术前有明显生殖道感染病史,可适当延长抗生素的应用时间。嘱咐患者于术后4周开始排精,每周2次,以保证精囊前列腺液的通畅引流,可减少术后射精管开口发生粘连和狭窄、再发精道梗阻的机会。术后患者应多饮水,禁忌憋尿,保持会阴部清洁、卫生。