梗阻性无精子症的显微外科治疗
显微外科应用于梗阻性无精子症的治疗主要在输精管输精管吻合和输精管附睾吻合两方面。自从20世纪末精确微点定位技术和套叠吻合技术的出现,这两项技术的成功率大大提高。
一、显微外科输精管输精管吻合术
早在1975年Silber就在人体上完成了首例显微输精管输精管吻合术,Silber当时推荐行双层吻合,尤其是近睾端输精管往往充盈导致近远端输精管直径的差异,双层吻合可保障黏膜的有效对合,防止吻合口的渗漏。Silber等通过组织学和电镜检测发现采用传统非显微镜下的输精管吻合失败的主要原因是输精管黏膜对合不良或有组织嵌入、吻合口狭窄并导致慢性输精管梗阻引起的生精抑制。事实上近年的研究发现吻合口渗漏引起的精子肉芽肿是导致吻合失败的重要原因。20世纪90年代末Goldstein采用了精确微点定位的多层吻合方式,复通的成功率达到了99.5%。本节重点介绍该项显微外科技术。
1.适应证
既往曾行输精管结扎术要求复通及腹股沟手术引起输精管梗阻的病例。
2.术前准备
术前可进行输精管造影以了解远睾端输精管是否存在梗阻,但临床上可能存在如腹股沟区域的高位梗阻或附睾梗阻需要行输精管附睾吻合的情形,因而常常是在术中通过置管注射亚甲蓝的方式了解远睾端是否通畅。术前体检并根据既往手术瘢痕初步判断梗阻部位十分重要。
3.手术器械
16-40X手术显微镜、显微外科器械、带槽的神经把持钳(图20-18)、微端合拢夹、双针单丝尼龙线。10-0尼龙线主要用于输精管吻合或输精管附睾吻合时黏膜的对合,9-0尼龙线主要用于浆肌层的缝合。手术医生的手术椅安有特殊的手架以托住术者的前臂,保障术中手的稳定性。另外需要准备倒置相差显微镜,用于观察输精管或附睾管流出液中是否存在精子。
图20-18 带槽的神经把持钳可以使输精管断面成完美的90°,便于吻合
4.手术步骤
(1)患者一般为仰卧位,两腿稍稍外展,舒适的体外对患者和医生都十分重要。术野周边可用防水贴膜,以防止术中冲水时打湿患者,腹股沟区也应消毒以备术中需要增加该区域的切口。一般将阴茎牵引到下腹,避免干扰术野。取阴囊纵隔正中切口,这样可以通过一个切口探查两侧的输精管和附睾,如考虑梗阻部位在腹股沟则需要取腹股沟切口。为显露阴囊一般用回形针和橡皮筋自制的弹性拉钩。
(2)解剖输精管:首先用环钳扣住近睾端输精管及其外膜,将输精管周边组织向下牵拉分离,小弯组织剪从输精管后方穿过,助手同时用蚊钳牵引周边组织,将输精管外膜仔细地解剖出来,注意保护好输精管周围的血供。用5-0的铬制肠线在预期横断处下方1～2 cm的输精管外膜上缝扎。注意尽量不用电凝,如果需要,最好使用微细尖端的双极电凝。
(3)切断输精管:将一个直径相当的2～3 mm的带槽神经把持钳放到横断部位,并用锋利的手术刀片或刮胡刀片沿卡槽将输精管切断。对于中间部分的输精管残段可用4-0丝线结扎或切除。采用双极电凝控制出血,注意尽量不接触输精管。
(4)输精管插管:在输精管管腔插入血管导管或硬膜外导管并注入生理盐水或亚甲蓝溶液。注入受阻并反流、导尿管无蓝色引流提示远端梗阻。
(5)如远端通畅,这时应注意近睾端输精管流出的液体。通常液体会自动流出,如流出不畅可轻柔地挤压附睾和输精管迂曲部。用25F的血管导管接3 ml的注射器抽吸流出液,必要时可用显微镊轻轻扩张输精管口以利于抽吸。抽出的液体在400×显微镜下检查,根据Lee等报道,输精管末端流出的液体形态分为以下几种(表20-1),这对确定输精管复通的手术方式十分重要。此时如果观察到活动的精子,并且患者期望术中保存精子,可进一步轻柔挤压附睾管和输精管迂曲部,并搜集流出液做冷冻保存。
表20-1 根据输精管流出液确定手术方式
(6)输精管断端靠拢:不同的手术医生靠拢输精管的方法习惯不一,有的习惯用吻合夹将输精管靠拢,有的先将输精管外膜固定靠拢。在缝合时应注意两侧断端的张力是否对称。不论采取何种方式保证输精管吻合时无张力是最重要的。另外需要注意吻合口两端口径是否相当,如口径不一致可先采用显微镊扩张后吻合。
(7)输精管吻合:首先用微点标记两侧输精管的6点位(图20-19),采用9-0的尼龙线在5点、6点和7点处间断缝合输精管外膜和浆肌层固定(图20-20)。然后用10-0尼龙线间断缝合6点位的黏膜层及少量的黏膜下肌层(图20-21),滴一滴亚甲蓝于输精管断端表面可更容易观察到输精管管腔和黏膜。在6点位两侧进一步缝合两针并打结。另外继续缝合3～5针待全部完成后再打结(图20-22)。然后在12点位用9-0的尼龙线缝合浆肌层使输精管对合良好。进而用9-0尼龙线沿吻合口环形缝合,完成最后的吻合(图20-23)。
图20-19 显微镜下微点标记输精管
图20-20 间断固定输精管外膜和浆肌层
图20-21 缝合输精管黏膜
图20-22 黏膜全部缝合完后再打结
图20-23 缝合浆肌层
5.术后护理
当手术完成后可将阴囊托起并轻微加压包扎。术后24 h冰敷。阴囊托和紧身内裤推荐使用2周。术后3周只建议轻微体力活动。一般禁欲2周以上。口服镇痛药物镇痛。术后6周和每3个月复查精液分析直至1年。对于术中发现严重少精或弱精的病例可给予短期30 d的非甾体消炎药或其他促进生精的药物。输精管吻合术后的并发症一般较为少见。最大的并发症为阴囊血肿,一般可通过解剖分离过程中仔细止血而避免。同时术后可放置橡皮片引流。
二、显微外科输精管附睾吻合术
在近睾端输精管流出液条件不能满足行输精管输精管吻合时,就应当进行输精管附睾吻合术。这时需要打开鞘膜,显露睾丸和输精管,通常用拇指和示指将附睾抓起,在显微镜下仔细观察可发现明显的界限,梗阻部位近端的附睾管明显扩张。附睾管的梗阻往往是输精管结扎术后压力增高造成的。输精管附睾吻合的部位应尽量靠近附睾尾,这样精子更容易成熟和具有活力。当然最近也有报道,吻合部位较高时短期内虽然精子成熟和活力均较差,但只要输精管附睾吻合通畅,随时间的延长,附睾的功能状态也会发生变化,精子的成熟和活力均会改善。(https://www.daowen.com)
靠近附睾尾部的附睾管往往由附睾头部几根附睾管逐渐汇集成,管径也较头部粗。镜下观察后应选择乳白色的附睾管作为吻合位点,靠近梗阻部位的扩张附睾管可能有黄色内容物,提示该处死精子较多或可能合并感染。
做吻合之前,先用显微镊将吻合处的附睾白膜提起,用显微剪刀剪一直径约0.5 cm与输精管外径相当的圆形开口,这时较容易识别扩张的附睾管并可将附睾管从周围组织中游离出来。如存在出血影响视野可用微细尖端的双极电凝止血。局部滴注亚甲蓝或靛胭紫可更利于看清小管和组织层次。
图20-24 双针预缝合后切开附睾管
一旦确定应吻合的小管,用10-0双针线沿附睾管走行方向分别于2点和10点位纵行缝合两针,缝合的距离与输精管内腔的直径相当,暂不将缝线引出,便于该处不适合吻合时退针。然后用V形尖刀在两针预缝线之间切开,约0.5 mm(图20-24)。用22G血管导管接注射器抽吸附睾管流出液,并在显微镜下检查是否存在精子,如果患者期望保存精子,则需要将附睾液中活动的精子冷冻保存;如发现精子但无活动精子,可于吻合完后经睾丸的TESE技术取精保存。只要在附睾液中发现精子,无论活动与否都可进行吻合。如果未发现精子,则需要进一步向附睾近端切开白膜,重新寻找并重复上述工作。
图20-25 拉出输精管并缝合固定输精管外膜
腹侧输精管一般通过鞘膜隧道到达与附睾吻合的部位。同时为了减少张力,切口可能需要向腹股沟处延伸以更好地暴露输精管。在游离输精管过程中应尽量保留输精管外鞘和血供。用5-0可吸收线缝合输精外膜并将输精管从鞘膜隧道中拉出(图20-25),当输精管切缘与附睾白膜开口边缘对齐时,5-0可吸收线针对相应附睾白膜部位缝合并打结固定,还可用7-0非吸收线进一步缝合固定。进而用9-0尼龙线将输精管外壁浆肌层与附睾白膜一侧边缘固定3针,以保障吻合时无张力(图20-26)。然后用10-0的双针尼龙线采取近端对近端(4点和8点)、远端对远端(2点和10点),以输精管管腔内向外出针的方式将附睾管开口套叠入输精管管腔内(图20-27)。在将附睾管套入时,可先打一个松的外科结,助手用显微镊将输精管推向附睾后再将结打紧,以避免套入时缝线切割附睾管壁而撕脱。用9-0尼龙线将输精管外壁与附睾白膜缝合。最后用3-0铬制肠线连续缝合以关闭鞘膜。术后护理与输精管输精管吻合术的相似,只是术后禁欲时间要求更长,通常3周以上。
图20-26 拉出输精管并缝合固定输精管外膜
图20-27 套入法端侧吻合技术
三、相关技术研究进展
(1)生物带包裹输精管吻合术更加易于操作和缩短手术时间。Schiff等尝试在全层缝合3针减除吻合张力的基础上,使用以脱水的人(动物)羊膜同种移植膜为材料制作的生物带包裹输精管吻合口,术后结果证实:较标准多层缝合方法而言,具有简化手术程序、缩短手术时间(42.7 min vs.102.5 min)、提高吻合质量、预防吻合口渗漏、降低精子肉芽肿发生率(8.5%vs.70.0%)、控制炎症、促进吻合口愈合和减少瘢痕形成等方面显著的优点。
(2)单针输精管附睾纵向套叠吻合术。2007年Monoski等首先报道了纵向单针输精管附睾套叠吻合术,可以采用相对容易获得、价格实惠的10-0单针缝线进行操作。他们首先通过动物实验证明单针缝线显微外科吻合可获得双针缝线显微外科吻合相似的成功率,并且具有安全性好、经济、方便的特点。术中单针缝线以“外进内出”方式穿过输精管进针(图20-28)。
图20-28 单针输精管附睾纵向套叠吻合术
A:10-0单针缝线从a1和b1点以“外进内出”方式穿过输精管。B:缝针穿过附睾管,但不拔出,然后纵向打开附睾管。C:10-0单针缝线从a2和b2点“内进外出”穿出输精管。D:外层缝合完成,附睾管套叠进入输精管管腔。
2013年Zhao等报道改进单针LIVE技术,“外进内出”方式的进针点变为原先的输精管断端a2和b2位置,目前标记为a1和b1位置(图20-29),从而降低“外进内出” 方式误缝输精管对侧黏膜和缝线交叉的风险。后期随访1.5～12个月,术后再通率61.5%(24/39),自然妊娠率38.5%(15/39)。
(3)保留输精管动脉的输精管附睾吻合术。有学者提出在进行输精管附睾吻合术时保留输精管动脉不被结扎离断。传统的输精管附睾吻合术结扎离断输精管动脉的目的是让输精管有充分的游离度,保障无张力吻合。Zhang等报道1例既往有双侧精索静脉曲张高位结扎术病史的炎症后OA患者尝试行保留输精管动脉的输精管附睾吻合术。由于既往手术可能没有保留睾丸动脉,进行输精管附睾吻合术时结扎输精管动脉存在造成睾丸萎缩的风险。这篇文献中很重要地保护了腹腔段输精管断端的血供,输精管的游离度较常规输精管附睾吻合术而言明显不够,因而采用的是横向双针输精管附睾套叠吻合术。术后3个月精液中出现精子,术后9个月精子浓度为15.7×106/ml。国内有许多学者都在做相关的保留输精管动脉的输精管附睾吻合术的临床研究,但现在我们缺乏足以让人信服的统计数据证明保留输精管动脉的输精管附睾吻合术后再通率和怀孕率的任何优势。从手术原理上最重要一点,如果既保留输精管动脉又要充分的游离度,输精管腹侧断端的血供会很容易出现问题,这必然导致吻合部位的狭窄和纤维化。因而笔者认为只推荐既往有精索静脉曲张高位结扎病史的患者采用这种技术,手术过程也应当十分谨慎。
图20-29 改良的单针输精管纵向套叠吻合术
(4)两针输精管附睾端端套叠吻合术。纵向两针输精管附睾套叠吻合术尾部(100%)和体部(78.5%)吻合复通率要高于附睾头部(38.5%)。这一原因主要是附睾头部的附睾管较细,当附睾管口径与输精管内径相差较大时,由于吻合的牵拉,附睾管开口为椭圆形,牵拉的程度越大,开口越扁平(图20-30)。根据相同周长圆面积最大的原理,当附睾管直径显著小于输精管直径时,套叠后开口被拉伸成椭圆形,且远侧附睾管内陷压迫造成附睾管一定程度的梗阻。随着梗阻时间的延长,附睾管的进一步扩张,导致相对狭窄程度进一步加大,精子淤积在吻合口部位,即便不发生外漏,也可能导致局部重新阻塞。
图20-30 当附睾管口径偏小,端侧套叠技术会将附睾管腔牵拉扁平,成椭圆形,而且远端的管腔套入后会对近端的附睾管出口产生一定的压迫
针对此情况,笔者设计了两针输精管附睾端端套叠吻合术,在动物实验上初步获得成功,手术方式如图(图20-31)
图20-31 两针输精管附睾端端套叠吻合术
a.与传统的端端吻合附睾横断技术不同,采取的是端侧技术中在预吻合部位的附睾白膜上开窗的方法,输精管外膜与白膜预固定。显露肿胀增粗的附睾管,显微镜下钝性游离,能够将单根附睾管挑出附睾表面并进行无张力吻合。b.用Marmar提出的单持针器双针同步预缝合方式,在附睾管的前后缝合两针,然后在缝针的远睾端约0.5 mm处用显微剪横断附睾管,此时可见乳白色精液流出,于缝线之间剪约0.5 mm小切口以降低套叠时牵张力。c.采用定点对位的方式,将标记好的吻合针分别由内向外从输精管壁肌层标记处穿出,打结,将附睾管开口套叠入输精管腔。最后用9-0单丝尼龙线缝合输精管外膜和附睾白膜6～8针。
图20-32 机器人辅助显微男科手术台设置
(5)机器人辅助显微手术的应用。2004年康奈尔大学的Schiff和李石华等首先完成了动物模型上的机器人辅助的阴囊部位显微外科输精管吻合术和输精管附睾吻合术,对照试验表明,机器人辅助组手术时间明显缩短了45%～50%(68.5 min vs.102.5 min),精子肉芽肿发生率减少60%～70%(27%vs.70%),证实机器人辅助显微外科吻合术可消除手震颤、缩短手术时间、降低精子肉芽肿发生率、提高术后再通率等(图20-32)。此后国内外的相关研究都支持机器人辅助技术在降低手术难度和减少手术时间方面的优势。由于明显增加了经济成本,对术后复通率和自然妊娠率并没有明显的优势,因而尚未得到普及和广泛的认同。
对于腹股沟疝术后医源性的输精管梗阻,尚有部分患者输精管缺损较多,无法采用传统方法进行精道重建。在机器人腹腔镜下可以充分游离盆腔段输精管,并通过腹股沟内环口进入腹股沟管,然后可行输精管输精管吻合术。刘继红等报道1例幼年双侧疝术后输精管损伤的梗阻性无精子症患者,经机器人辅助输精管输精管吻合术后1月精子浓度正常。
(张 茨)