病例5　干燥综合征与原发不孕

病例5　干燥综合征与原发不孕

病例展示

一、患者情况

患者，女，于2016年5月首次到某三甲医院生殖免疫科就诊。主诉：结婚10年，未避孕7年，未孕。

二、现病史

性生活正常，排卵正常，输卵管通畅，男方精液检查正常。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）3次均未着床。要求病因筛查。

三、月经史

13岁初潮，5～7/ （26±2）天。

四、生育史

0-0-0-0。

五、既往史、家族史

无特殊。

六、查体

身高157 cm，体重48 kg，BMI 19.5 kg/m2。

七、辅助检查

（1）免疫因素：抗核抗体（ANA）持续阳性，抗SSA 抗体持续阳性，抗心磷脂抗体偶发阳性。

唇腺活检：淋巴细胞浸润。

（2）凝血因素：D-二聚体0.63 mg/L，复查为0.59 mg/L。

（3）内分泌因素：空腹血糖4.45 mmol/L，餐后2 小时血糖8.52 mmol/L。空腹胰岛素63.65 pmol/L，餐后2小时胰岛素833 pmol/L。

（4）遗传因素、解剖因素以及男方检查均未见明显异常。

八、诊疗经过

1.初步诊断

原发不孕，反复种植失败-3，干燥综合征，葡萄糖耐量异常，胰岛素抵抗。

2.治疗方案

（1）饮食控制，加强运动。

（2）二甲双胍500 mg，每日2次；羟氯喹100 mg，每日2次。(https://www.daowen.com)

（3）控制血糖后备孕，备孕当月用阿司匹林、低分子肝素，必要时加用IVIG。

3.治疗经过

（1）第1次怀孕。

末次月经：2016年10月10日，自然受孕。

2016年11月17日，HCG 2 498 mIU/mL。2016年11月21日，HCG 10 771 mIU/mL。2016年11月30日，超声提示：宫内妊娠，胚芽7 mm，见心管搏动。HCG 50 402 mIU/mL。

2017年顺产一女婴，体重3 900 g。

（2）第2次怀孕。

2018年12月，意外自然受孕，自然流产。

（3）第3次怀孕。

2019年8月，自然受孕，自然流产。

（4）第4次怀孕。

2019年11月，生化妊娠。

（5）第5次怀孕。

2020年2月，再次自然受孕。保胎用药：羟氯喹、阿司匹林、泼尼松、低分子肝素、IVIG。

4.妊娠结局

2020年11月，顺产一女婴，体重3 000 g。

病例讨论

1.什么是干燥综合征？

干燥综合征是一个主要累及外分泌腺的慢性炎症性自身免疫性疾病，分为原发性和继发性。继发性干燥综合征继发于另一自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。原发性干燥综合征患病率为0.3%～0.7%，女性明显多于男性，比例为（9～20）∶1。干燥综合征患者免疫功能紊乱，主要累及外分泌腺，局部产生大量免疫球蛋白及自身抗体，腺体功能严重受损，表现为口干、眼干，以及鼻、气管、消化道、阴道等处黏膜腺体分泌减少。实验室检查可发现抗核抗体（ANA）、抗SSA 抗体、抗SSB抗体阳性，阳性率为40%～70%，唇腺活检可见灶性淋巴细胞浸润。

本病例中患者无自身免疫性疾病家族史，也无相关症状，由于原发不孕、反复胚胎种植失败做了相关检查，发现抗核抗体（ANA）和抗SSA 抗体持续阳性，唇腺活检见淋巴细胞浸润，风湿科诊断为干燥综合征，并给予相应治疗。近些年，有不少患者因为反复胚胎种植失败或复发性流产在生殖科发现自身抗体阳性，再到风湿科确诊了自身免疫性疾病。这部分患者大多平时无症状，不孕或复发性流产就是她们的首发症状。

2.干燥综合征与妊娠的关系

干燥综合征等自身免疫性疾病患者体内存在多种自身抗体的表达，自身免疫亢进，免疫细胞功能异常，可导致流产。同时，自身抗体可直接作用于胎盘，引起胎盘功能减退，导致一系列妊娠并发症。不仅如此，自身抗体也作用于子宫内膜，干扰局部的免疫状态，引起局部免疫细胞如NK 细胞、T 细胞和B 细胞的功能紊乱，导致不孕或反复胚胎种植失败。

本病例中患者因原发不孕行体外受精-胚胎移植 （IVF-ET），又因反复胚胎种植失败检查，确诊干燥综合征，给予相应治疗后成功自然受孕，并保胎至分娩。但是后来却连续发生3次自然流产，提示我们自身免疫性疾病不仅干扰胚胎着床，也可能会影响胚胎发育，导致复发性流产。临床工作中，对于自身免疫性疾病患者，不是只关注怀孕就好，妊娠期还要监测相关指标，防范多种妊娠并发症的发生。干燥综合征患者往往抗SSA 抗体和 （或）抗SSB 抗体阳性，影响胎儿心脏传导系统的发育，建议孕18周开始通过胎儿心脏超声或其他检查予以监测，产后仍需随访新生儿是否有心脏房室传导阻滞。

3.干燥综合征的治疗

对于诊断为干燥综合征的患者，需由风湿科医生进行病情评估，判断是否适合备孕。备孕前3～6个月开始服用羟氯喹，备孕期或妊娠期开始使用低剂量阿司匹林（≤100 mg/d），必要时使用小剂量泼尼松、低分子肝素、IVIG、血浆置换等。妊娠期注意监测血常规、血沉、肝功能、肾功能、凝血功能以及胎儿生长发育情况。一旦明确胎儿存在先天性心脏房室传导阻滞，可考虑地塞米松口服，但目前尚缺乏可靠有效的逆转或阻止病情进展的治疗方法。