病例6　干燥综合征与复发性流产

病例6　干燥综合征与复发性流产

病例展示

一、患者情况

患者，女，自然流产4次，主动人工流产1次，到某三甲医院生殖免疫科就诊。

二、现病史

2012年12月，自然受孕，孕8周左右胎停，行清宫术，绒毛芯片未查。2013年12月，自然受孕，孕22周胎儿水肿，孕24周自然流产。2015年6月，孕22 周胎儿水肿，孕28 周自然分娩一男婴，心率缓慢，半小时后死亡，胎儿基因芯片正常。2017年6月，自然流产，HCG 最高为3 626.8 IU/L，当时保胎用药有羟氯喹、泼尼松、低分子肝素、阿司匹林、左甲状腺素钠片等。

三、月经史

14岁初潮，6/25～27天。

四、生育史

0-0-5-0。

五、查体

身高165 cm，体重58 kg，BMI 21.3 kg/m2。

六、辅助检查

（1）内分泌因素：促甲状腺素344 mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体阳性，甲状腺球蛋白抗体阳性，促甲状腺素受体抗体阳性。

（2）免疫因素：抗核抗体（ANA）阳性，抗SSA 抗体阳性，抗SSB抗体阳性，唇腺活检示唾液腺局灶性淋巴细胞浸润。

（3）遗传因素、凝血因素、解剖因素均未发现明显异常。

七、诊疗经过

1.初步诊断

复发性流产-4，干燥综合征，桥本甲状腺炎，亚临床甲减。(https://www.daowen.com)

2.治疗方案

（1）左甲状腺素钠片、钙片、复合维生素、羟氯喹、阿司匹林、泼尼松。

（2）甲状腺功能正常后备孕。

（3）备孕当月加用低分子肝素。

3.治疗经过

末次月经：2017年12月17日。

自然受孕，孕后继续用左甲状腺素钠片、钙片、复合维生素、羟氯喹、阿司匹林、泼尼松、低分子肝素，随访HCG 及甲状腺功能，定期超声检查。在患者前几次妊娠失败的用药基础上，果断加用了IVIG。分别于孕5 周、7 周、9 周、11 周、14 周、18 周、22周、26周予IVIG 15 g静脉滴注。

2018年5月28日，大排畸检查示：单胎，双顶径58 mm，头围214 mm，腹围183 mm，股骨41 mm。复查抗核抗体 （ANA）阳性，抗SSA 抗体阳性，抗SSB 抗体阳性。孕35 周2 天发现羊水减少。

4.妊娠结局

孕36周1天，早产，剖宫产一女婴，体重2 370 g。

病例讨论

1.自身免疫性疾病与妊娠的关系

存在自身免疫性疾病时，妊娠状态下，母体产生的自身抗体、淋巴细胞以及某些细胞因子会攻击滋养层细胞和胎儿细胞，影响胚胎着床以及着床后的生长发育，可导致复发性流产、胎儿宫内生长受限、羊水过少、子痫前期等多种妊娠并发症。与此同时，妊娠期雌激素水平上升可激活体液免疫途径，使原有自身免疫性疾病活动度升高，病情进展，严重者危及母胎生命。因此，妊娠合并自身免疫性疾病的治疗中，减少妊娠不良事件发生、控制和降低妊娠期自身免疫性疾病活动度尤为重要。

2.免疫球蛋白在自身免疫性疾病中的应用

目前对于自身免疫性疾病，大多在备孕前3个月左右开始用羟氯喹，备孕当月开始用阿司匹林，根据病情需要可能用到泼尼松、环孢素、低分子肝素、免疫球蛋白、他克莫司等。

免疫球蛋白由浆细胞、前浆细胞或淋巴细胞产生，健康人每天合成2～5 g免疫球蛋白，在因感染而应激反应时合成量增加7倍，在人体抗感染和免疫调节中起重要作用。我们临床上应用的IVIG 每批最少自1 000名以上健康献血者血浆中提取出来，含多价抗体。

我国专家共识推荐在妊娠合并风湿性疾病的免疫调节治疗时可考虑用IVIG，美国食品药品监督管理局 （FDA）也批准将IVIG 用于自身免疫性结缔组织病的治疗。但IVIG 在复发性流产患者中的应用仍存在争议，FDA 虽未批准但准许IVIG 作为复发性流产的临床实验性用药。

本病例中患者已明确有干燥综合征这一自身免疫性疾病，针对性治疗后仍发生反复不良妊娠，其中有2次均在孕22周发生胎儿水肿（考虑免疫性），难以将妊娠持续至孕晚期。第5次怀孕后果断加用IVIG，孕早期每2 周一次，孕中期每月一次，终于保胎至孕36周，早产，母婴平安。关于IVIG 在复发性流产患者保胎中的应用，还需要更多实践及经验总结，以更好地应用于临床。