病例8 血型不规则抗体与复发性流产
病例展示
一、患者情况
患者，女，30岁，9次自然流产史，为寻找反复流产原因到某三甲医院生殖免疫科就诊。
二、现病史
2008—2016年自然受孕9次，前8次均无胎心，胎停。第9次于2016年3月受孕，孕110 天时胎心消失。既往妊娠时曾服用叶酸、孕酮等。
三、月经史
14岁初潮，7/28天，月经规律，量中等，无痛经史。
四、婚育史
与男方均为初婚，0-0-9-0。
五、既往史
否认慢性疾病史，否认手术史，否认药物过敏史。
六、家族史
否认高血压、糖尿病、心梗、脑梗等家族史。
七、查体
妇科检查无异常，身高160 cm，体重60 kg，BMI 23.4 kg/m2。
八、辅助检查
（1）遗传因素：女方染色体46，XX；男方染色体46，XY；胚胎未查。
（2）解剖因素：超声检查未见异常。
（3）内分泌因素：性激素、甲状腺功能、胰岛素、血糖，均无异常。
（4）感染因素：TORCH、解脲支原体、沙眼衣原体，均无异常。(https://www.daowen.com)
（5）凝血因素：蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、凝血因子V、同型半胱氨酸，均无异常。
（6）免疫因素：自身抗体正常。
（7）其他：不规则抗体筛查阳性，不能确定其特异性。血清有体外溶血能力。将血液标本送至上海市血液中心进一步检查，明确为抗Tja抗体阳性，Ig G 滴度1∶256。
九、诊疗经过
1.初步诊断
复发性流产-9，抗Tja抗体阳性。
2.治疗经过
第10次怀孕，孕早期给予地屈孕酮、叶酸治疗，孕早期胎儿发育正常。孕12周NT 检查正常，并于孕12 周到孕12 周5 天给予IVIG，20 g/d，随访发现抗Tja抗体IgG 滴度仍然为1∶256。孕14周行血浆置换，整个治疗过程中采集血浆量1 800 mL，补充白蛋白500 mL、生理盐水1 750 mL，手术顺利。
3.妊娠结局
孕14周5天，胎停。
病例讨论
1.抗Tja抗体
是一种非常罕见的血型抗体。人类的血型系统很多，除了我们熟悉的ABO 血型系统和Rh 血型系统 （Rh 阴性者的血液俗称为“熊猫血”）外，还有其他的血型系统。当患者体内检测到血型不规则抗体，且不能用ABO 血型系统和Rh血型系统解释时，需要及时检查特殊血型，抗Tja抗体属于PP1PK血型系统，其发生概率远远低于我们所熟知的“熊猫血”，约十万分之六。我们所熟悉的O 型血的人，体内存在抗A 抗体和抗B 抗体，而抗Tja 抗体患者缺乏PP1Pk 血型系统抗原，天然产生抗Tja抗体。
2.抗Tja抗体与自然流产
抗Tja抗体与自然流产关系密切，怀孕后胚胎滋养层细胞最早在孕3周表达抗原。抗Tja抗体阳性孕妇体内的抗体可识别这些抗原，抗原抗体结合后，干扰滋养层细胞、胎盘功能，因此母体抗Tja抗体阳性可引起孕早期自然流产、孕中期流产，甚至导致死胎。其发生流产的风险与抗体滴度及抗体类型，尤其是IgG 抗体有关。
3.复发性流产合并抗Tja抗体阳性的治疗
目前国内外针对复发性流产合并抗Tja抗体阳性并无特定的治疗方法。静脉注射免疫球蛋白 （IVIG）可通过降低孕妇血型抗体水平来预防母胎血型不合引起的溶血，然而关于抗Tja抗体阳性治疗是否有效还缺乏循证医学证据。目前国内外尚没有单纯采用IVIG 治疗复发性流产合并抗Tja抗体阳性成功妊娠的报道，多采用血浆置换或者血浆置换合并IVIG 来治疗。血浆置换可以通过降低抗Tja抗体滴度预防流产，日本报道一例妊娠期血浆置换高达57次，最终成功分娩的案例。因胚胎滋养层细胞孕早期即可表达抗原，所以血浆置换时间非常重要，可在孕5～7周开始，尽早降低抗体滴度，控制在1∶（16～32），从而维持胎儿正常发育。
受医疗条件所限，并非所有患者都有条件接受IVIG 和血浆置换治疗。马来西亚报道的首例自然流产2次合并抗PP1PK抗体Ig M 阳性患者，因无条件进行血浆置换，在孕10 周开始采用地屈孕酮治疗，成功分娩，但未报道抗体滴度。葡萄牙报道的一例自然流产2次合并抗PP1PK抗体阳性患者，孕期抗体滴度维持在1∶ （4～16），因合并易栓症基因杂合突变，经过泼尼松龙和低分子肝素治疗而成功分娩。因此对于抗体滴度较低患者，特别是Ig M 抗体，无须血浆置换也可能成功分娩，但妊娠期需要监测抗体滴度。
本病例中患者既往妊娠9 次，按照目前复发性流产病因分类，属于不明原因。在血型抗体筛查中发现抗Tja抗体阳性，IgG 滴度高达1∶256，结合国内外文献，考虑可能是抗Tja抗体增高导致的复发性流产。因对此病缺乏治疗经验，故孕12周才进行抗体滴度检查，发现抗体滴度仍然为1∶256，给予5天IVIG 治疗，复查发现抗体滴度无下降，孕13周采用血浆置换治疗，然而数天后胎停。本次治疗失败原因可能与治疗过晚有关。对于抗体滴度高、自然流产次数较多的高危患者，应确诊妊娠后尽快开始血浆置换治疗来降低抗体滴度，抗体滴度持续增高或者反弹预示治疗可能失败。