第七节　术中监测

因某些脊柱四肢手术有大量失血和体液变化快的特点，术中为维持血流动力学的稳定，需要良好的监测和体液管理。对大手术，必须要求一定的监测条件。除常规的无创动脉压、心电图、指末氧饱和度、呼气末二氧化碳等项目外，全髋置换术、全膝置换术、脊柱手术、同种异体骨移植术、骨盆切除术等都需进行有创动脉压、中心静脉压和尿量监测，有时还需用漂浮肺动脉导管或经食管超声心动图进行监测。

对许多脊柱手术，需作脊髓功能监测，常用两种方法即SSEP和唤醒试验。如果脊髓受损，则SSEP幅度及潜伏期都会发生变化。强效吸入麻醉药使SSEP的潜伏期明显延长，幅度下降，且随吸入浓度的增加抑制作用增强。静脉麻醉药对SSEP的影响较小，笑气-芬太尼类药-肌松剂的麻醉方式对SSEP没有影响。目前，尚不清楚控制性降压和中度低温对SSEP的作用，但是严重的低血压和休克会明显抑制SSEP。SSEP主要显示脊髓背侧的功能，而脊髓前动脉的血流减少会造成脊髓腹侧部缺血，有时SSEP就监测不到。为了弥补SSEP的不足，可施行“唤醒试验”。常用具体做法为：术前对患者解释清楚，争取患者合作。采用笑气-芬太尼类药-肌松剂的麻醉方式，插管前进行充分的气管表面麻醉。使用神经刺激器监测，维持在较浅的阻滞程度（即四个成串刺激中T1、T2、T3或T1、T2存在）。不给予强效吸入麻醉药。当需唤醒患者时，停吸笑气，3min后患者常能听从指令，活动手和脚，如此可推断脊髓没有受到严重的缺血损害。试验完成后必须立即用静脉麻醉药加深麻醉。术后患者很少有回忆和不适。如使用强效吸入麻醉药维持麻醉，唤醒患者可能要延迟到停药后30min。手术中一般不进行肌松剂和芬太尼类药的拮抗，因为这会导致患者在手术台上突然惊醒和危险的躁动，但有时为了确定脊髓是否受损，还是值得一用。唤醒试验需暂停麻醉和手术，可增加气管插管脱落的机会，且对小儿、精神患者和不合作的患者不能应用。(https://www.daowen.com)

最近，有人推荐使用运动诱发电位（MEP）监测，它不仅对脊髓前动脉缺血能更好地显示，还避免了唤醒试验的烦琐和危险，但需要经颅骨在硬脑膜外安置刺激电极。