第四节 治疗
一、治疗原则
阴茎癌治疗方法主要有手术、放射治疗、激光治疗和化疗。治疗方法的选择取决于原发肿瘤侵犯范围和淋巴结转移情况。原发肿瘤的处理主要和肿瘤大小、侵犯深度、肿瘤分级有关。对于肿瘤较小，分期早和高分化的原发肿瘤可采取保留阴茎治疗，如器官保留性手术、放射治疗或激光治疗。病变较晚的肿瘤需采用阴茎部分或阴茎全部切除。
对腹股沟淋巴结有明确转移的患者，必须行腹股沟淋巴结清扫术。但对盆腔淋巴结未转移的患者是否需同时做盆腔淋巴结清扫尚存在争议。腹股沟淋巴结临床阴性时，腹股沟淋巴结清扫的意义未明。一般来说，pT2～4和分化差的阴茎癌，腹股沟亚临床转移达66%～83%，腹股沟淋巴结清扫可能改善生存率。
阴茎癌的生存率和淋巴结转移状况有关，淋巴结阴性患者的总生存率可达85%～90%。腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降至50%以下，特别是同时出现多发淋巴结转移，双侧淋巴结转移或转移淋巴结固定时，预后更差。在有组织病理证实的腹股沟淋巴结转移时，许多学者建议同时做盆腔淋巴结清扫，这部分患者的生存率仅为9%～20%，大部分死于远处转移。
二、手术治疗
（一）原发灶处理
阴茎癌手术治疗方式取决于病变范围和程度，包括包皮环切、局部切除、阴茎部分切除和根治性阴茎切除。理想的手术应该是切除病变的同时保留排尿和性功能，但有时由于病变广泛很难做到这一点。根治性手术尤其是阴茎全切术，会对患者的心理造成极大的损伤。局限在包皮的病灶可采用广泛的包皮环切术，包皮环切术的局部复发率为40%。龟头部的病灶通常可采用阴茎部分切除术，如果能够取得2cm的手术边缘区，就应选择阴茎部分切除术，有些患者在经过阴茎部分切除手术后仍有可能保留性交的能力。Jensen等报道45%保留4～6cm阴茎残端和25%保留2～4cm阴茎残端的患者仍可以有性生活。
阴茎癌部分切除术大部分复发在术后12～18个月。局部复发应考虑进一步手术挽救治疗。尿道复发时生长迅速，易侵犯阴茎海绵体，手术应考虑切除整个尿道和可能受侵的区域。
（二）区域淋巴结处理
1.前哨淋巴结检测的价值
腹股沟淋巴结阴性的患者，可考虑做前哨淋巴结检查，以指导临床处理腹股沟淋巴结。但阴茎癌前哨淋巴结检测的特异性和敏感性均较低，临床价值有待进一步探讨。
2.腹股沟淋巴结清扫
腹股沟淋巴结阳性时，必须做淋巴结清扫，文献报道做淋巴结清扫的5年生存率为20%～50%；某肿瘤医院寿建忠报道53例阴茎癌腹股沟淋巴结转移的患者，其中22例为阴茎手术时发现，31例为术后随访中发现，采用腹股沟淋巴结切除联合术后放疗者40例，1年、2年、5年生存率分别为60%、47.5%和37.5%，副作用少见，说明腹股沟转移淋巴结切除联合放疗是一种有效的治疗手段，生存率与腹股沟淋巴结清扫术的结果相似，但减少了清扫术的并发症。腹股沟淋巴结阴性患者的处理方法包括观察随诊和淋巴结预防性清扫。预防性淋巴清扫结果证明，临床上有20%的患者有亚临床转移；但腹股沟淋巴结阴性时，是否需要做淋巴结清扫仍存在争议。
3.分化好、肿瘤局限于龟头或T1、腹股沟淋巴结阴性（N0）
这些患者的腹股沟淋巴结亚临床转移发生率低。如果患者服从随诊和容易随诊，可考虑临床观察，在腹股沟淋巴结复发时再做腹股沟淋巴结的清扫。1993年印度报道一组大的治疗结果表明，预防性淋巴结清扫、活检或观察组的5年生存率相同。
4.分化差、病变较广泛，但腹股沟淋巴结临床阴性时
腹股沟淋巴结的处理仍存争议。预防性腹股沟淋巴结清扫的缺点在于手术并发症高，30%的患者将发生较严重的并发症，如皮瓣坏死、伤口不愈合、淋巴囊肿和持续性下肢水肿，＜3%的患者死亡。目前大部分癌症中心建议在下列情况下做淋巴结清扫：pT2～4或分化差的阴茎癌。
（三）并发症
阴茎部分或全部切除可引起较严重的心理和生理功能障碍。研究表明，和同龄健康人群相比，阴茎癌阴茎切除术后的患者生活质量明显下降，特别是性功能障碍，并存在较严重的社会心理障碍和抑制。髂腹股沟淋巴结清扫术术后皮瓣坏死、感染、下肢水肿等并发症发生率可高达50%。(https://www.daowen.com)
三、放射治疗
阴茎癌的放射治疗是保存器官和功能的重要治疗手段，这一点对于年轻的，仅于龟头部有很小病变的精力充沛的男性患者尤为重要，早期阴茎癌放射治疗可以根治，对经选择的患者90%以上经放射治疗可保留性功能；一般55%～86%的患者可以保留器官，局部控制率在60%～90%。部分阴茎切除或全切后，引起明显的心理和生理障碍。对晚期阴茎癌放疗起姑息性或减轻症状的作用。
放疗前准备：①放疗前应做包皮环切术，这一手术可减少放疗并发症，如放疗引起的肿胀，皮肤刺激，湿性脱皮和继发感染等。此外，包皮环切还可以去除放射引起的包茎。②控制感染。阴茎癌几乎全部合并局部感染，必须采取抗感染治疗。对病灶分泌物可做细菌培养和药物敏感实验，选用对细菌高度敏感的抗生素。③局部清洁。局部可用生理盐水冲洗，并用1/5000高锰酸钾水浸泡。④准确记录肿瘤情况。
阴茎放疗的方法包括兆伏X线外照射，铱贴敷治疗，用铱进行的组织间插植治疗。
Grabstald和Kelley报道10例Ⅰ期患者应用外照射（51～52Gy/6周）治疗后，90%的局部肿瘤得到控制。一组来自Anderson癌症中心的报道证实，早期病变的患者80%可保留阴茎且病变获局部控制。Duncan和Jackson报道Ⅰ期的患者经50～57Gy/3周以上高能X线治疗，90%获得局部控制。
阴茎癌患者受侵区域淋巴结的放疗，可以使部分患者的病灶得到永久控制或治愈。在Staubitz的经典病例报道中，13例证实有区域淋巴结受侵的患者经淋巴结放疗后5例（38%）生存5年。某肿瘤医院寿建忠报告有淋巴结转移的患者经腹股沟淋巴结切除结合术后放疗5年生存率为37.5%，而单纯放疗的13例患者预后明显较差，5年生存只有1/13。
腹股沟预防性照射的资料极少，有报道认为50Gy预防照射能控制90%以上的亚临床转移灶，但病例数较少。临床上，一般不做腹股沟淋巴结预防照射，因腹股沟预防照射可以引起下肢水肿等并发症。
四、放射治疗技术
尽管阴茎癌原发病灶外照射越来越得到广泛应用，但塑料模具敷贴治疗或组织间插植亦仍有应用。外照射需要特殊设计的器具（包括组织补偿），以使整个阴茎达到均匀的剂量分布。通常使用一个中心有圆形开口的塑料盒子，能将阴茎插入。盒子与阴茎之间的空间应用组织等效材料填充，然后对这个盒子用平行对穿的X线进行照射。另外一个巧妙的照射方式是患者处于俯卧位，然后阴茎浸入装满水的容器内，给予箱式照射技术照射。
尽管人们喜欢用单剂量较小（1.8～2.0Gy）、总剂量较高的方法，总剂量为60～65Gy，最后的5～10Gy应缩野后进行，这样会减少晚期纤维化的产生。但在很多医疗中心仍采用单剂量2.5～3.5Gy（总剂量50～55Gy）的治疗方案。
区域淋巴结可用兆伏X线外照射，两侧腹股沟均应进行照射，放射野应包括腹股沟和盆腔（髂外和下腹部）淋巴结。根据淋巴结的范围，肿瘤是否侵犯皮肤表面，皮肤受侵的面积等因素，考虑是否在腹股沟部位应用组织补偿物。
若临床检查和影像学检查均未发现大体可见的盆腔肿大淋巴结，则针对这些淋巴结的剂量可控制在50Gy；若患者有可触及的肿大淋巴结，剂量应在70～75Gy/7～8周（每天剂量1.8～2Gy），建议50Gy后缩野。
近距离放疗：制作一盒状或圆桶状模具，其中央有一开口和数个小沟用以在其周边放置放射源（针或金属丝）。圆桶和放射源应足够长以防止阴茎头部剂量不足。6～7d给予表面剂量60～65Gy，器官中央剂量接近50Gy的治疗。如果持续应用模具，则应放置适当位置的留置导尿管；也有患者间断应用模具照射，则必须准确记录应用时间。另一种方法，在5～7d内应用单平面或双平面插植治疗，剂量为60～70Gy，192Ir是目前最常用的组织间插植方法，组织间照射前建议做包皮环切术。
五、放射治疗并发症
皮肤急性反映包括脱皮、疼痛、肿胀等，主要长期并发症为尿路狭窄，16%～49%的患者可发生，但易通过尿道扩张达到缓解。阴茎坏死极少见，常发生在肿瘤巨大，且接受高剂量照射的患者。组织间照射并发症和外照射相似，尿道狭窄的发生率为0～43%。
六、化疗
化疗在阴茎癌治疗中的作用评价较难，大部分研究的病例较少，病例选择和病变程度不同，化疗剂量，方案均有变化。由于多数病变为鳞癌，因此，以铂类为基础的化疗方案可望产生疗效，故选择较多，顺铂单药有效率为15%～23%。阿霉素、博来霉素和氨甲蝶呤可用于晚期病变的治疗，有时也用于早期病变。
七、预后因素
某肿瘤医院单纯放射治疗阴茎癌的5年和10年的生存率分别为65%和59%，5年和10年无瘤生存率分别为61%和54%，T1～2N0早期阴茎癌单纯放射治疗的5年生存率和无瘤生存率分别为100%和95%，生存质量良好，生存5年以上的29例患者全部保留了阴茎，有性生活。其中6人年轻，治愈后生育健康子女。原发病灶的范围，淋巴结状况是阴茎癌最重要的预后因素。区域淋巴结未受侵预示能够长期生存（85%～90%）或治愈；腹股沟淋巴结受侵的患者预后不良，仅有40%～50%能长期生存；盆腔淋巴结受侵提示预后很差，仅有20%以下的患者能够存活。