病理诊断与鉴别诊断
乳腺癌的病理诊断包括组织学分类、分级、分期和分子标记物分型。
一、组织学分类和分级
WHO乳腺肿瘤组织学分类（表4-2）较2003年有所更新：上皮性肿瘤中新设浸润性乳腺癌一类，原有浸润性导管癌的命名废除，更名为非特殊型浸润性癌；导管原位癌和小叶肿瘤（包括经典型小叶原位癌和多形性小叶原位癌）归入前驱病变；增设炎症性癌和双侧乳腺癌。
组织学分级主要针对浸润性癌部分，多采用改良Scarff-Bloom-Richardson分级系统。根据腺管形成的比例、细胞的异型性和核分裂象计数分别评分（表4-3）。三组得分相加，3～5分为1级（G1），低度危险，预后好；6～7分为2级（G2），中度危险，预后中等；8～9分为3级（G3），高度危险，预后差。
表4-2 WHO乳腺肿瘤组织学分类
表4-3 浸润性乳腺癌组织学分级方法
二、临床分期和病理分期
乳腺癌TNM分期有临床分期（cTNM）和病理分期（pTNM）。
临床分期依据体检和影像学检查，其T、M的定义与病理分期相同，不同之处是N取决于淋巴结所在的区域和是否移动或固定融合。N1：同侧腋窝淋巴结转移，可移动。N2：同侧腋窝淋巴结转移，固定或融合。或有同侧内乳淋巴结转移临床征象，而没有腋窝淋巴结转移临床征象。N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移，或有同侧内乳淋巴结转移临床征象并且有腋窝淋巴结转移，或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移。
病理分期基于术后病理结果，N的定义是依据淋巴结所在区域和数目（表4-4），尚有微转移或宏转移（微转移之外的淋巴结转移）之分。远处转移主要依据影像学检查。
如果临床分期与术后病理分期不一致，以术后病理分期为准。
2010年TNM分期主要修改在于：①加入了新辅助治疗后的临床或病理TNM分期（ycTNM，ypTNM）。ypTNM应注明对新辅助治疗的反应程度（完全缓解、部分缓解、无缓解）以及判定依据。②取消了Mx（远处转移无法评估），新增了cM0（i+），即临床及影像学检查未见远处转移证据及征象，而组织学或分子技术检测到骨髓、血液或其他器官中≤0.2mm的转移灶。③增设ⅠB期，将原ⅡA期中的T0（无原发肿瘤证据）或T1（肿瘤最大直径≤2cm）但淋巴结出现微转移者（N1mi）划归为ⅠB期（T0～T1，N1mi，M0）。
三、分子标记物分型及基因预测
依据乳腺癌的激素受体、HER-2表达情况和Ki-67，可对乳腺癌进行分子标记物分型，进而判断预后指导治疗。
【激素受体】乳腺癌的激素受体有ER、PR和雄激素受体（androgen receptor，AR），通常用免疫组化方法检测。ER、PR阳性的乳腺癌一般分化好、发展较慢、恶性度低、缓解率高、复发少。而ER、PR阴性的乳腺癌一般分化较差、侵袭性强、恶性度高、易出现淋巴结转移。ER、PR表达水平越高，内分泌治疗效果越好，即所谓激素依赖性乳腺癌。单纯ER阳性内分泌治疗的有效率为30%～40%，ER、PR均阳性者有效率＞60%，ER、PR均阴性者有效率仅为10%左右。
表4-4 AJCC乳腺癌TNM病理分期
注：①腋窝淋巴结分为3级：背阔肌前缘至胸小肌外侧缘为Ⅰ级，胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘为Ⅱ级，锁骨下为Ⅲ级。腋窝淋巴结清扫数不应＜15个，否则有低估转移的可能。②如分类仅依据前哨淋巴结活检结果，而其后无进一步腋窝切除淋巴结的检查结果，则应设（sn）前哨淋巴结检查，例如pN1（sn）。
ER、PR的表达在乳腺原发灶与之后转移灶中不完全相同，Broom报道ER的总变化率为17.7%，其中9.7%由最初的ER阳性转变为阴性，8.0%由最初的阴性转变为阳性；PR的总变化率为37.3%，均为PR阳性转变为阴性。因此，对于复发转移的患者，有必要了解新发病灶的ER、PR状况，以提供更为准确的治疗依据。
临床常根据激素受体的测定结果来决定是否使用内分泌治疗。但是，肿瘤细胞的不均一性、检验误差、不同时间里激素受体的变化，以及上述原发癌与转移癌的差别，均有可能影响激素受体测定的结果。
【HER-2/neu】Weinberg及其同事在鼠神经胶质瘤中首先发现一种负责DNA转化蛋白的基因，称为neu，它偏码一个单一的相对分子量为185000道尔顿的受体样跨膜蛋白（p185）。另外三个实验室在寻找EGFR的过程中通过cDNA探针同时发现了它，并命名为HER-2（human EGFR-related gene）或c-erbB-2基因。neu、HER-2、c-erbB-2是同一基因的不同写法，而HER-2、neu、Erb B-2和p185是同一基因表达蛋白的不同称谓，两者可合写为HER-2/neu。由于突变基因需要有相应蛋白表达才有临床意义，且蛋白表达的检测相对容易，故临床看到的检验结果基本上是HER-2。
HER-2可通过免疫组化和原位杂交（in situ hybridization，ISH）检测。ISH是检测样本中特定核苷酸序列的一种定位及定量的方法，有荧光原位杂交（fluorescent in situ hybridization，FISH）和显色原位杂交（chromogenic in situ hybridization，CISH）、CISH结合了FISH和IHC的技术特点，有方法简单、操作时间短、普通光学显微镜下能观察判断、结果可长期保存等特点，且与FISH具有高度一致性，更易得到推广和应用，因而为美国综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南所推荐。
HER-2阳性的定义为IHC（3+），或ISH阳性。IHC（2+）的患者，需ISH检测HER-2是否扩增。HER-2阴性定义为IHC检测-～+，或ISH阴性。血清HER-2检测的临床意义尚无足够证据支持。
HER-2是原癌基因，属于生长因子受体家族，过表达可促进肿瘤发生和转化，并使肿瘤恶性度和侵袭性增加、生存率下降，也预示对某些化疗和内分泌治疗药物耐药，是公认的乳腺癌预后和疗效预测指标。25%～30%的乳腺癌有HER-2过表达或neu扩增，它与病理分期、腋窝淋巴结受侵数目、ER及PR阴性有密切相关性，而与肿瘤大小、肿瘤分级、原发灶和转移灶间无明显相关。
【Ki-67】由德国Kiel大学检测并命名。Ki-67免疫组化染色可将大部分G0期以外的处于增殖周期的细胞标记出来，因而也被称为细胞的增殖指数，它较有丝分裂像判断肿瘤增殖速度和恶性度更客观可靠。Ki-67的阳性率越高，说明处于增殖周期的细胞比例越高，肿瘤生长越快，对化疗敏感。不同的肿瘤Ki-67差异很大，胃肠间质瘤通常在5%左右，而恶性度高的恶性淋巴瘤可在90%以上。在乳腺癌，Ki-67＞14%为高表达，＜14%为低表达。
【分子标记物分型】2000年Perou等依据ER、PR、HER-2状态最先提出乳腺癌有5个分子分型，即腔上皮A型（Luminal A型，腔面A型）、腔上皮B型（Luminal B型，腔面B型）、HER-2过表达型、基底样型（Basal-like型）和正常乳腺样型（Normal breast-like型）；2003年Sorlie等将管腔型分为A型和B型/C型；2008年Liu等将HER-2过表达型又细分为pure-HER-2型（基底细胞分子标志物均阴性）和basal-HER-2型（基底细胞分子标志物均阳性）。2011年《圣加伦早期乳腺癌初始治疗国际专家共识》将Ki-67等引入新分子分型，它将乳腺癌分为Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型和基底样型（表4-5），目前在临床上应用最广泛。
表4-5 乳腺癌分子分型、预后及治疗
注：①“三阴型”乳腺癌与基底样型有近80%的重合，但概念并不等同，前者还包含一些特殊组织学类型，如低危（典型）髓样癌及腺样囊性癌，但这类癌的复发转移风险较低。②HER-2过表达型最好加用抗HER-2药物，但应视患者经济情况而定。(https://www.daowen.com)
除上述特征外，腔面A型多为Scarf-Bloom-Richardson 1级或2级，核型多较简单，可伴16q缺失和PIK3CA基因的突变等。病理类型以黏液癌、小管癌等多见。腔面B型多为Scarff-Bloom-Richardson 2级或3级，核型多较复杂，遗传学的不稳定性也高于腔面A型。可不同程度地表达ER，PR多为弱表达或阴性，Ki-67增殖指数高于腔面A型。
基底样型乳腺癌生存率显著低于其他类型乳腺癌，但其诊断标准有待统一：有规定为至少表达一种基底样CK（CK5、CK14、CK17）或两种CK（CK5/6和CK14或CK17），或规定为ER、HER-2阴性、CK5/6阳性，或ER、PR、HER-2阴性，CK5/6、EGFR和c-kit阳性，或仅规定为ER、PR、HER-2阴性，即三阴乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）。不同标准的存在对基底样乳腺癌的总体构成及其预后研究产生了干扰。HER-2在基底样乳腺癌的阳性率为45%～75%，在非基底样乳腺癌仅为5%，而ER阳性乳腺癌阳性率更低。
【BRCA1/2突变】BRCA是乳腺癌基因的英文简写。BRCA1/2定位于17号染色体的长臂（17q21），均属抑癌基因，通过Rad51结合区域参与细胞周期调控、信号转导和DNA修复等过程，其失活使基因缺损无法修复，最后导致基因突变而引发癌症。曾有学者认为，BRCA1/2突变相关的乳腺癌发病年龄轻，组织学分级高，且ER、PR阴性，HER-2/neu无过表达，对内分泌及靶向治疗不敏感，因此预后较差。但在Good-win等收集的加拿大、美国、澳大利亚3220例乳腺癌患者中，BRCA1突变94例，BRCA2突变72例，BRCA1/2突变1例（BRCA突变率约5%，平均发病年龄45.3岁）。通过近8年随访，并没发现BRCA1突变者的远处转移及死亡率与散发性乳腺癌有区别。BRCA2突变者在单变量分析中预后较差，但多变量分析提示影响其预后的还是肿瘤分期、分级和激素受体的状态而非BRCA1突变。
【基因表达谱预测系统】有Mamma Print和Oncotype DX，后者更为常用。
Mamma Print预测系统包含70个基因，是基于cDNA的高通量多基因检测技术，主要应用于60岁以下、Ⅰ/Ⅱ期、肿块直径＜5cm、淋巴结阴性早期乳腺癌5～10年转移风险的预测，进而指导个体化抗肿瘤治疗。该检测需要从新鲜冰冻组织中提取RNA，对标本的质量、转运、储存等有极高的要求，加上较高的检测费用（约4000美元/例），临床普遍应用较为困难。
Oncotype DX包含21个基因，用RT-PCR方法检测，可使用福尔马林固定的石蜡包埋组织，相对容易推广。主要应用于ER阳性、淋巴结阳性≤3个的Ⅰ/Ⅱ期腔面型乳腺癌的复发转移风险的预测。复发风险评分（recurrence score，RS）＜18分为低风险组，从化疗中获益的可能性小，因此可单用内分泌治疗；18分≤RS＜31分为中风险组；＞31分为高风险组，对化疗的反应相对较好，可内分泌治疗联合化疗。
四、鉴别诊断
乳腺癌位于体表，诊断相对简单，但有时需要与下列情况相鉴别。
1.以乳腺肿块为主要表现
【乳腺纤维腺瘤】是发生于乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的混合性良性肿瘤，可发生于青春期后任何年龄的女性，以18～25岁的青年女性多见。肿瘤可单发或多发，触诊为边缘光整的圆形或卵圆形结节，活动好，少数呈分叶状表现。钼靶X线多为边界清楚的圆形或卵圆形肿块，周围可有一圈窄的低密度晕环，可有钙化。超声检查边界清晰，形态规则，多有完整包膜声影。一些特殊类型乳腺癌如黏液腺癌、髓样癌，有可能被误诊为本病。
巨纤维腺瘤为纤维腺瘤中的特殊型，多发生在青春期少女和40岁以上妇女。前者生长较快，肿瘤直径多＞7cm；后者生长较慢。巨纤维腺瘤临床表现与腺纤维肉瘤（分叶状囊肉瘤）相似，诊断有赖于病理。巨纤维瘤有复发和转变为肉瘤的可能。
【乳腺囊性增生病】有单纯增生和囊性增生，也称为“小叶增生”“纤维囊性病”。常见于中年女性，突出表现为乳房胀痛和肿块，常具有周期性特点，疼痛与月经周期有关，往往月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，有时整个月经期间都有疼痛。体检主要为一侧或两侧乳腺弥漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可分散于整个乳腺。肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不明显，对可疑病例应活检。
【乳腺结核】临床表现无特异性，早期可表现为乳腺肿胀疼痛，最常见于乳腺外上象限。肿块边界不清，与皮肤有粘连，可伴有同侧腋下淋巴结肿大，溃疡或瘘管形成也不少见，乳头及皮肤凹陷也可发生。低热、盗汗、乏力等结核中毒症状多不明显，肺结核病灶也不常见。诊断的金标准为乳腺组织结核杆菌培养或抗酸染色阳性，细胞学及组织病理学有助于确诊。
【乳腺肉瘤】包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、叶状囊肉瘤等，确诊有赖于病理检查。
【原发性乳腺淋巴瘤】好发于50～60岁女性，常为单发。大多数为B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，临床表现与乳腺癌相似，但皮肤与胸肌多无粘连，无乳头凹陷或溢液，无乳房皮肤橘皮样改变，确诊有赖于病理学诊断。
【乳腺脂肪坏死】乳腺脂肪坏死分为腺外和腺内两型，为自限性疾病。腺外型肿块位于皮下浅筋膜脂肪层中，表浅，常与皮肤粘连，触诊时肿块与腺体关系不大；腺内型肿块位于乳腺实质内，触诊时肿块边界不清，还可伴腋窝淋巴结肿大，与乳腺癌极为相似，可能需要病理检查才能明确。钼靶和超声对腺外型肿块诊断较准确，但腺内型肿块缺乏典型特征，MRI可能有帮助。患者或可追溯到局部外伤史，但半数以上系自发性脂肪坏死，病因不明。
【乳汁潴留性囊肿】多见于哺乳期妇女，表现为乳腺肿块，触诊可扪及界限清楚、表面光滑、活动度较好的肿块，合并感染者则边界不清，可有疼痛。
【转移性肿瘤】占乳腺恶性肿瘤的1%～5%，病灶可单发或多发，确诊有赖于病理学诊断。
2.以乳腺皮肤改变为主要表现
【急性化脓性乳腺炎】几乎所有患者均为哺乳妇女，尤其初产妇多见，发病多在产后3～4周。临床表现为乳腺红肿热痛，可出现皮肤橘皮样水肿，或伴有腋窝淋巴结肿大。鉴别诊断主要是警惕哺乳期乳腺癌。
【乳头佩吉特病】见本章第六节。
3.以乳头溢液为主要表现
【乳头溢液】有生理性与病理性，前者多发生在＜40岁的女性，溢液通常为清亮无色、浅黄透明或乳样。可发生在单侧或双侧乳房的多个乳孔，多能在短时间内自行消除。后者常与导管内乳头状瘤、乳头状瘤病、导管扩张、乳腺增生、导管扩张症和导管内癌有关，溢液一般发生在单侧乳房、单一乳孔，量多，表现为浆液、浆液血性、血性或浑浊样脓性，持续时间较长。
乳头溢液也可能是由于全身性原因，多与垂体瘤、甲状腺功能亢进或减退、慢性肝病等疾病，以及长期使用避孕药、镇静药、萝芙木碱等药物有关，双侧乳头溢液是其基本特征。
溢液细胞学检查有助于鉴别诊断，找到癌细胞可以定性，但难以鉴别原位癌和浸润性癌。
【浆细胞性乳腺炎】是乳腺组织的非细菌性炎性病变，炎性细胞以浆细胞为主。急性浆细胞性乳腺炎常与急性化脓性乳腺炎及炎性乳腺癌相混淆。慢性浆细胞性乳腺炎可有乳腺单发肿块，肿块多位于乳晕深部，边界不清，另外可出现皮肤粘连和乳头凹陷。在某些病例中，乳头溢液可为首发症状并可为唯一体征，乳头溢液常为浆液性、脓性或血性，乳管镜及病理检查可以确诊。
【导管内乳头状瘤】多见于40～50岁经产妇，75%的病例发生在近乳头壶腹部导管内上皮，瘤体很小，一般为良性，恶变率为6%～8%。自发性乳头溢液是最常见和最主要的临床症状，溢液可为血性、暗棕色或黄色。乳腺导管内镜检查可见乳腺导管内红色、黄色或黄红相间的实性肿瘤，绝大部分肿瘤表面呈桑葚状，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。
【导管内癌及浸润性导管癌】极少发生于40岁前的女性，溢液多呈血性，乳房内常有肿块，X线钼靶片常可见到病变处有微钙化，MRI或乳管镜有助于诊断。
4.以腋窝肿块为主要表现
以腋窝肿块为主要甚至唯一临床表现者，首先要考虑急性坏死性淋巴结炎、副乳、隐匿性乳腺癌，其次是其他肿瘤淋巴结转移，穿刺活检多能明确诊断。腋窝肿块偶尔病理良恶性难定或明确为恶性但来源不明，表4-2、表4-5或对鉴别诊断有帮助。