治 疗 原 则
乳腺癌的治疗包括手术、化疗、内分泌治疗、放疗、新靶点药物治疗，以及对症支持治疗，治疗原则取决于原发肿瘤的病期和病理类型、激素受体及分子分型、年龄和是否绝经状态、合并症和患者的治疗愿望。
一、根据病期
分期是最重要的治疗参数，乳腺癌据此分为5类：①非浸润性乳腺癌。②可手术的局部浸润性乳腺癌。③不可手术的局部进展期浸润性乳腺癌。④局部复发性乳腺癌。⑤转移性乳腺癌。
【非浸润性乳腺癌】定义为TisN0M0，0期。包括小叶原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）和导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）。
小叶原位癌进展缓慢，随访20年只有约18%发展为同侧浸润癌，14%发展为对侧浸润癌，有些可在绝经后自行消退。治疗上首选随访观察，如有乳腺癌家族史，或BRCA1/2突变，或为侵袭性较强的变异性小叶原位癌等高危因素，可考虑全乳切除，酌情进行乳房重建，术后随访。化放疗对小叶原位癌无肯定价值，绝经前可考虑服用他莫昔芬，绝经后选用他莫昔芬或雷洛昔芬，以降低发生浸润性乳腺癌的风险。
导管原位癌亦称为“导管内癌”，发展为浸润性癌的风险较小叶原位癌高。治疗可选择：①全乳切除，不建议行腋窝淋巴结清扫，因为累及腋窝淋巴结的情况较为罕见，术后不需要辅助放疗。②局部肿块切除，术后全乳放疗或观察。无论哪种处理模式，均可考虑术后他莫昔芬等内分泌治疗，原则上不予辅助化疗。如最终的病理结果为浸润性乳腺癌，可根据相应期别处理。
【可手术的局部浸润性乳腺癌】定义为ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB和个别的ⅢA期（T3N1M0）。
无论保乳与否，肿瘤＞1cm或腋窝淋巴结宏转移，应行辅助化疗±抗HER-2药物治疗±辅助内分泌治疗。肿瘤＜1cm和（或）腋窝淋巴结微转移，可酌情选择各种辅助治疗。辅助化疗应在放疗之前完成，内分泌治疗应在化疗之后但可以和放疗同时进行，抗HER-2药物治疗可以和放疗同时进行，但应注意心脏的保护，特别是左侧乳腺癌。
有保乳意愿和保乳指征的，肿块切除加外科腋窝分期：≥4个腋窝淋巴结阳性，术后全乳放疗±瘤床推量照射+锁骨上、下区域放疗，考虑内乳淋巴结放疗；1～3个腋窝淋巴结阳性，参照≥4个的执行；腋窝淋巴结阴性，全乳放疗±瘤床推量照射。肿块较大的T2（2cm＜T≤5cm）或T3（T＞5cm），参照不可手术局部进展期浸润性乳腺癌进行新辅助治疗。70岁以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者，可以考虑行单纯内分泌治疗而不放疗。
如果行全乳切除加外科腋窝分期±乳房重建：腋窝淋巴结阳性，胸壁及锁骨上下区域放疗，考虑内乳淋巴结放疗；1～3个参照≥4个的执行；腋窝淋巴结阴性，肿瘤＞5cm或切缘阳性，考虑胸壁±锁骨上下淋巴结者、内乳淋巴结放疗；肿瘤≤5cm，切缘距肿瘤＜1mm化疗后胸壁放疗，切缘距肿瘤≥1mm伴有脉管癌栓考虑行胸壁放疗，不伴有脉管癌栓不做放疗。
【不可手术的局部进展期浸润性乳腺癌】定义为部分ⅢA（T0～T3，N2，M0）、ⅢB、ⅢC期，首先以蒽环类和（或）紫杉类药物为主行新辅助化疗3～4周期，HER-2阳性者联合曲妥珠单抗。绝经后激素受体阳性患者可考虑单用新辅助内分泌治疗2～3个月。与新辅助化疗相比，新辅助内分泌治疗的病理完全缓解率罕见，但给药方便、副反应较少，对不能耐受手术的老年患者或大肿块的患者尤其适合。
化疗或内分泌治疗后病情缓解有手术指征的，则行全乳切除+腋窝淋巴结清扫，后续的辅助治疗基本同上。术前未完成的化疗周期术后应继续进行，如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗。
化疗后病情不能缓解或持续进展，考虑更换方案化疗±放疗，或进行个体化治疗。
【局部复发性乳腺癌】初始治疗为肿块切除或放疗的，全乳切除；已行全乳切除及放疗者，酌情手术；全乳切除未行放疗者，酌情手术+胸壁锁骨上/下淋巴引流区放疗。单纯手术切除的后续再次复发率可达60%～75%，放疗可以显著降低再次复发率，腋窝淋巴结清扫视之前是否施行决定。术后均应辅助治疗。如果局部复发发生在放疗之后，综合考虑首次放疗后复发时间及患者耐受情况可以谨慎地选择再程放疗。局部小野照射会带来50%以上的再次复发率，且小野照射后再次复发中有2/3位于原射野以外，应尽可能避免。
弥漫性复发患者，需要先行全身治疗，根据局部病变的退缩情况再行胸壁和区域淋巴结的放疗。(https://www.daowen.com)
【转移性乳腺癌】基本不可治愈，治疗主要为延长生存期、提高生活质量，因此应优先选择毒性小的治疗方案，如内分泌治疗±新靶点药物治疗或单药化疗±新靶点药物治疗或新靶点药物治疗。转移性乳腺癌经常会出现一些局限性问题，如脑转移、骨转移、肺转移、卵巢转移、肝转移等，可酌情手术、放疗。
二、根据分子标记物
ER、PR、HER-2为基础的分子标记物分型对乳腺癌治疗的指导意义与分期同等重要，但它主要应用于：①可手术的局部浸润性乳腺癌的辅助治疗。②不可手术的局部进展期浸润性乳腺癌的辅助/姑息治疗。③复发转移性乳腺癌的姑息治疗。前两者还要受组织学类型的影响，此处介绍的适用于组织学类型不好者。组织学良好的乳腺癌多半是特殊病理类型的乳腺癌，见后述。
（一）辅助治疗
【ER和（或）PR阳性，HER-2过表达】根据淋巴结转移及肿瘤大小。
淋巴结阴性或微转移：①原发肿瘤直径≤0.5cm（pT1a），或原发肿瘤直径为0.6～1.0cm（pT1b），但高分化且无不良预后因素，pN0不进行辅助治疗，pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2mm）考虑辅助内分泌治疗。②原发肿瘤直径为0.6～1.0cm（pT1b），中/低分化或有不良预后因素：辅助内分泌治疗±辅助化疗。③原发肿瘤直径＞1cm（pT1c，pT2，pT3）：辅助内分泌治疗+辅助化疗+曲妥珠单抗。
淋巴结阳性（1个或多个同侧腋窝淋巴结＞2mm的转移灶）：无论肿瘤大小，辅助化疗±曲妥珠单抗+辅助内分泌治疗。
【ER和（或）PR阳性，HER-2低或不表达】除不使用曲妥珠单抗外，其余均同上述。【ER和PR阴性，HER-2过表达】除不考虑内分泌治疗外，其余均同上述。
【ER和PR阴性，HER-2低或不表达】考虑内分泌治疗及曲妥珠单抗，酌情选择观察或化疗。
（二）复发或转移的治疗
【ER和（或）PR阳性】无论HER-2表达状态，绝经前考虑药物或手术去势，再予原先未用过的内分泌药物治疗；绝经后他莫昔芬及芳香化酶抑制剂均可考虑，后者的效果更好。有内脏危象者应优先考虑化疗，新靶点药物酌情选择，病情稳定后改用内分泌治疗。
【ER和PR阴性，或阳性但内分泌治疗耐药】仅有骨或软组织转移或无症状的内脏转移，可试用一次原先未用过的内分泌治疗。连续2～3个月的内分泌治疗无效或病情进展，改用化疗或姑息治疗。有内脏危象者同样应优先考虑化疗±新靶点药物。
在ER、PR、HER-2的基础上，结合Ki-67的分子标记物分型模式对诊断和治疗也有一定意义。腔上皮A型预后明显好于B型，术后可仅辅助内分泌治疗，如有高危因素考虑放疗。新辅助化疗和新辅助内分泌治疗疗效相似。腔上皮B型10年生存率明显低于A型（79%vs.92%），其中ER和（或）PR、HER-2三阳性者推荐化疗、内分泌治疗和抗HER-2药物治疗；ER和（或）PR阳性、HER-2阴性、Ki-67＞14%者推荐使用内分泌治疗和（或）细胞毒化疗。不同分子亚型新辅助治疗后的pCR率也有差别：腔上皮A型为8.3%；腔上皮B型的三阳性乳腺癌为18.7%；HER-2（+）型为38.9%；基底样型为31.1%，但预后最差。
三、根据病理类型
乳腺癌中有些发病率不高，但肿瘤行为良好的特殊类型，如小管癌、黏液癌、髓样癌和腺样囊性癌，它们大多HER-2不表达或低表达，因此有不同的治疗原则。一般ER和（或）PR阳性、pT1～T3、pN0或pN1mi：肿瘤＜1cm不进行辅助治疗，肿瘤≥1cm辅助内分泌治疗。无论肿瘤大小，淋巴结宏转移辅助内分泌治疗±化疗。ER和PR阴性按照普通乳腺癌的原则治疗。