治 疗 方 法
一、手术
【乳腺切除术】术式有根治性全乳切除术、改良根治术和单纯乳腺切除术。根治性全乳切除术较改良根治术创伤大，未能改善患者生存率，多被弃用。单纯乳腺切除术仅切除整个患侧乳腺和部分皮肤，但不进行腋窝淋巴结清扫，适用于导管原位癌，以及预防性乳腺切除。改良根治术是常用的术式，其全身性禁忌证为：肿瘤已有远处转移；一般情况差，已有恶病质；重要脏器有严重疾病或年老体弱，不能耐受手术。局部病灶禁忌证为：皮肤橘皮样水肿，超过乳房面积一半；皮肤有卫星结节；肿瘤直接侵犯胸壁或肿瘤溃破或炎性乳腺癌；胸骨旁淋巴结肿大，病理证实为转移；锁骨上淋巴结证实为转移；患侧上肢水肿；急性炎性乳腺癌。腋淋巴结最大直径≥2.5cm、彼此粘连融合的炎性乳癌也不宜行改良根治术。
【外科腋窝分期】即腋窝淋巴结清扫。体检或SLNB阳性的乳腺癌，腋窝Ⅰ级和Ⅱ级淋巴结清扫是标准治疗，此术式的腋窝复发率不足3%。腋窝淋巴结清扫术后主要并发症包括：腋静脉损伤或血栓，运动神经损伤，严重的淋巴水肿，局部血肿形成，肩部功能障碍，感觉丧失，上肢和胸部轻度水肿。
【前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）】用于临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌。前哨淋巴结是乳腺癌淋巴结转移必经的第一站淋巴结，可以为1个或数个。如果前哨淋巴结无转移，理论上引流区域中其他站淋巴结也不会发生转移。SLNB阴性或病理检查有1～2个SLN微转移，可以不进行腋窝淋巴结清扫（ALND）。前哨淋巴结的示踪剂主要有放射性胶体和蓝色染料，两者检出效能基本相同，妊娠乳腺癌患者禁用。
【保乳术】适应证：患者有真实的保乳意愿，肿瘤位于乳晕区以外的部位，病灶为单个，最大直径≤3cm（也有学者认为≤4cm），肿块不与皮肤及胸肌粘连，组织学检查无广泛的导管内癌成分，肿瘤的分化程度较好，腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结，能保证切缘阴性、乳房外形无明显畸形。有的患者乳房较小，即使病灶＜2cm，切除术后外形也不完美。禁忌证：既往接受过乳腺或胸壁放疗；病变广泛，分布于不同象限，多灶性，无法完整切除；再次切除术后切缘持续阳性；炎性乳腺癌；累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。35岁以下年轻患者或BRCA1/2突变或伴乳腺癌家族史，有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，应向患者充分交代保乳术可能存在的风险。
保乳术式有：①切除肿瘤及边缘部分正常乳腺组织。②肿瘤局部广泛切除。③1/4乳房切除。保乳术应考虑腋窝淋巴结清扫（或前哨淋巴结活检，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫）。有适应证者保乳术后联合放疗，疗效与根治术相当。无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后4～8周之间进行。2012年EORTC10801研究报道了中位随访22年的结果，在肿瘤直径＜5cm的患者中，改良根治术与保乳术的OS以及远处转移时间无差异。
保乳术后切缘阳性者需要再次切除以达到切缘阴性，或予以全乳切除。
【乳房重建术】适用于乳房切除术后或保乳术后乳房严重变形的患者，分为即刻重建（Ⅰ期，乳腺切除的同时完成）和延期重建（Ⅱ期，术后数月或数年后进行）两种。根据重建的材料不同，乳房重建分为自体皮瓣重建、假体植入物重建，以及联合两种材料的重建。重建术后放疗指征遵循同期别的乳腺癌原则，自体组织或假体重建术均可放疗。放疗后组织血供和顺应性下降，假体植入重建可能带来更多的并发症，建议即刻重建。自体皮瓣移植最好是在放疗后进行。
二、化疗
化疗模式有术前新辅助化疗、术后辅助化疗、转移或复发的化疗，早先的最大耐受剂量治疗已被最低有效剂量的治疗所取代。
【新辅助化疗】可降低肿瘤分期，使不可手术的局部晚期乳腺癌转变为可切除，原本不能保乳的患者肿瘤缩小后争取保乳。新辅助化疗还有体内药敏试验的作用，为将来的药物治疗提供参考。适应证：不适合手术的局部晚期乳腺癌，有保乳意愿的部分T2期患者（原发肿瘤直径为3～5cm）。新辅助化疗前应进行原发灶粗针穿刺活检，确定病理及肿瘤组织分子标记物的状态。临床检查腋窝淋巴结阳性的患者，也要穿刺活检明确诊断，化疗后的手术应行腋窝淋巴结清扫；穿刺阴性或临床、影像学检查阴性的乳腺癌患者，应在新辅助化疗前进行前哨淋巴结活检，如确无转移，化疗后可免去腋窝淋巴结手术。
新辅助化疗的方案与辅助化疗基本相同。20%左右的患者经新辅助化疗可达病理完全缓解，此情况多见于雌激素受体阴性的患者。术前或术后化疗对生存的影响相似。
新辅助化疗的周期数原则上不超过3个，化疗过程中肿瘤进展的情况极少（约5%），如有发生应改用二线化疗或手术治疗。新辅助治疗后分期可能改变，但仍应该依据化疗前的分期来决定术后辅助治疗。
新辅助化疗加辅助化疗的总周期数为6～8个，若新辅助化疗时已经完成了所有的辅助化疗周期，术后可不再化疗。
【辅助化疗】主要是清除亚临床转移灶，提高生存率，降低复发率和死亡率。其指征已如前述。年龄＜35岁、核分级为Ⅱ～Ⅲ级、脉管癌栓、激素受体阴性、HER-2阳性为高危复发风险因素，化疗指征应适当放宽。淋巴结阳性的乳腺癌，紫杉醇序贯蒽环类方案较单纯蒽环类方案能小幅提高无病生存率。淋巴结阴性的乳腺癌，含紫杉类方案未增加其生存益处。对于激素受体阳性者，他莫昔芬等内分泌治疗在辅助化疗后给予较与化疗同时使用更有效。
【转移或复发的化疗】激素受体阴性、伴有症状的内脏转移，激素受体阳性但对内分泌治疗耐药的患者，均应给予化疗。联合化疗通常较单药有更好的客观缓解率和疾病无进展时间，只是毒性较大，因此转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移者可选择序贯单药化疗，病变广泛需要迅速控制者可选择联合化疗。
在转移或复发乳腺癌的化疗中，常用药物及方案的有效率分别为：阿霉素38%～50%，紫杉醇32%～56%，多西紫杉醇54%～67%，5-Fu 26%，氨甲蝶呤34%。环磷酰胺+氨甲蝶呤+5-Fu（CMF）一线治疗的有效率为45%～80%（CR 5%～25%），中位有效时间为4～8周，中位缓解期为5～13个月，有效病例的中位生存期为15～33个月。紫杉醇、多西紫杉醇、长春碱与阿霉素或顺铂组成的化疗方案，有效率一般为45%～80%。
多柔比星、表柔比星、吡柔比星同为蒽环类抗生素，治疗乳腺癌效果相近，但心脏毒性不同，最大耐受累积剂量分别为550mg/m2、900mg/m2、900～1000mg/m2。治疗期间如发生有临床症状的心脏毒性，或无症状但LVEF＜45%，或较基线下降幅度＞15%，可考虑检测肌钙蛋白，必要时应先停药并充分评估患者的心脏功能。吡柔比星引起脱发的可能性明显小于多柔比星和表柔比星，脂质体多柔比星与多柔比星疗效相当，但副反应相对较轻。
蒽环类药物初始治疗失败的患者首选含紫杉类药物的方案，蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类、培美曲塞等单药或联合化疗（表4-6），对于已经反复治疗的远处转移的乳腺癌患者，这些药物均可使用，且孰优孰劣很难定论。但辅助治疗或一线治疗后1年以上出现的复发或转移，仍可考虑使用原方案。有学者认为多西紫杉醇治疗转移性乳腺癌的疗效显著优于紫杉醇。白蛋白结合型紫杉醇的优势是治疗前不需要激素预处理，滴注时间更短，紫杉醇有效剂量更高，血液学毒性更低。
表4-6 蒽环类药物治疗失败后的药物选择及其单药有效率#
注：#有效率仅供参考，不同的文献可能有较大差异。
蒽环类和紫杉类均失败时还可考虑伊沙匹隆或埃日布林。
伊沙匹隆是天然埃博霉素的半合成衍生物，通过与微管的β2微管蛋白亚单位结合，促进微管聚合并稳定，使细胞受阻于细胞周期的G2、M期，因此与紫杉类药物有类似的作用机制。伊沙匹隆推荐剂量为40mg/m2，滴注时间＞3h，每3周1次。联合卡培他滨与单用卡培他滨治疗HER-2阳性、曾用蒽环类和紫杉类药治疗失败的晚期乳腺癌，有效率为28.8% vs.16.1%、TTP为25.3周 vs.18.9周。不良反应主要有骨髓抑制、周围神经病变、疲劳、虚弱、肌肉关节疼痛、脱发、恶心、呕吐、口腔炎、黏膜炎和腹泻等。
艾日布林为非紫杉烷类微管抑制剂，1.4mg/m2，2～5min静注，d1、d8，21d为1个周期。既往接受过蒽环类、紫杉类和卡培他滨化疗的局部晚期乳腺癌或转移性乳腺癌患者，PR9.3%，SD46.5%，中位无进展生存2.6个月，中位总生存10.4个月。最常见的不良反应为疲劳、恶心、厌食，最常见的Ⅲ～Ⅳ度不良反应为中性粒细胞减少症、疲劳、周围神经病变。
转移或复发性转移癌治疗中最困难的问题是疗程和持续时间。持续化疗相对于短期化疗能延长无进展时间，但是否对总生存期产生影响仍不明确。有建议化疗取得CR或PR后，继续化疗1～2周期即可停止。当出现肿瘤进展时，再考虑下一程化疗。另一种治疗策略是序贯使用不同的治疗手段，例如在化疗取得CR或PR后，使用内分泌治疗或新靶点药物维持。
高剂量化疗联合干细胞移植并未显示更好的姑息性治疗效果。
【常用化疗方案】依据HER-2状态，有不含曲妥珠单抗化疗和联合曲妥珠单抗一线化疗方案。此外还有含或不含其他新靶点药物的治疗方案，它们通常用于一线治疗失败之后，少数可作为一线治疗中的替代药物。
1.不含曲妥珠单抗的一线化疗方案
●AC方案：多柔比星，60mg/m2，静滴，d1；环磷酰胺，600mg/m2，静滴，d1。每3周重复，共4个周期。
●AC序贯紫杉醇（密集方案）：多柔比星，60mg/m2，静滴，d1；环磷酰胺，600mg/m2，静滴，d1。每2周重复（G-CSF支持），共4个周期。序贯紫杉醇175mg/m2或225mg/m2，静滴3h，d1，每2周重复（G-CSF支持），共4个周期。
●AC序贯紫杉醇：多柔比星，60mg/m2，静滴5～15min，d1；环磷酰胺，600mg/m2，静滴30～60min，d1。每3周重复，共4个周期。序贯紫杉醇，80mg/m2，静滴1h，每周1次，共12周。
●AC序贯多西他赛：多柔比星，60mg/m2，静滴，d1；环磷酰胺，600mg/m2，静滴，d1。每3周重复，共4个周期。序贯多西他赛，100mg/m2，静滴，d1，每3周重复，共4个周期。
●CEF：环磷酰胺，75mg/m2，口服，d1～14；表柔比星60mg/m2，静滴，d1、d8；5-Fu，500mg/m2，静滴，d1、d8。予复方磺胺甲
唑片支持，每4周重复，共6个周期。
●CMF四周方案：环磷酰胺，100mg/m2，口服，d1～d14；氨甲蝶呤，40mg/m2，静滴，d1、d8；5-Fu，600mg/m2，静滴，d1、d8。每4周重复。
●CMF三周方案：环磷酰胺，600mg/m2，静滴，d1；氨甲蝶呤，40mg/m2，静滴，d1；5-Fu，600mg/m2，静滴，d1。每3周重复。
●CMF序贯多柔比星：环磷酰胺，600mg/m2，静滴，d1；氨甲蝶呤，40mg/m2，静注，d1；5-Fu，600mg/m2，静滴，d1。每3周重复，共8个周期。序贯多柔比星，75mg/m2，静滴，d1，每3周重复，共4个周期。
●EC：表柔比星，75mg/m2，静滴，d1；环磷酰胺，600mg/m2，静滴，d1。每3周重复。
●FAC：5-Fu，500mg/m2，静滴，d1、d8或d1、d4；多柔比星，50mg/m2，静滴，d1；环磷酰胺，500mg/m2，静滴，d1。每3周重复，共6个周期。
●FEC：5-Fu，500～600mg/m2，静滴，d1；表柔比星，50～100mg/m2，静滴，d1；环磷酰胺，500～600mg/m2，静滴，d1。每3周或每2周重复，G-CSF支持。
●TAC：多柔比星，50mg/m2，静滴15min，d1；环磷酰胺，500mg/m2，静滴，d1；间隔1h后多西他赛75mg/m2，静滴1h，d1。每3周重复，共6个周期。
●紫杉醇：175～200mg/m2，静滴3h，d1，或持续24h。每3周重复。或者紫杉醇80～100mg/m2，静滴1h，每周1次。
●紫杉醇+多柔比星：紫杉醇，175mg/m2，静滴3h，d1；多柔比星，60mg/m2，静滴，d1。每3周重复，G-CSF支持。
●白蛋白结合型纳米紫杉醇（纳米紫杉醇）：260mg/m2，静滴30min，d1，每3周重复。
●表柔比星序贯改良CMF：表柔比星，100mg/m2，静滴，d1，每3周重复，共4个周期。序贯环磷酰胺，750mg/m2，静滴，d1；氨甲蝶呤，50mg/m2，静滴，d1；5-Fu，600mg/m2，静滴，d1。每3周重复，共4个周期。
●多西他赛方案一：60～100mg/m2，静滴1h，d1，每3周重复。
●多西他赛方案二：35～40mg/m2，静滴1h，每周1次。每个周期包括化疗3周休息1周，或化疗6周休息2周。
●多西他赛+多柔比星：多西他赛，75mg/m2，静滴1h，d1；多柔比星，50mg/m2，静滴，15min，d1。每3周重复，共8个周期。
●多西他赛+环磷酰胺：多西他赛，75mg/m2，静滴30～60min，d1；环磷酰胺，600mg/m2，静滴30～60min，d1。每3周重复，共4个周期。
●多西他赛+卡培他滨（XT）：多西他赛，75mg/m2，静滴1h，d1；卡培他滨，1250mg/m2，每日2次，d1～d14。每3周重复。
2.含曲妥珠单抗的一线化疗方案
●曲妥珠单抗：首剂4mg/kg，静滴90min，以后2mg/kg，静滴30min，每周1次。或首剂8mg/kg，静滴90min，以后6mg/kg，静滴90min，每3周1次。
●曲妥珠单抗+多西他赛方案一：曲妥珠单抗首剂4mg/kg，静滴90min，d1；以后2mg/kg，静滴30min，每周1次；多西他赛，100mg/m2，静滴1h，d1。每3周重复。
●曲妥珠单抗+多西他赛方案二：曲妥珠单抗，4mg/kg，静滴90min，d1；以后2mg/kg，静滴30min，每周1次；多西他赛，35mg/m2，静滴1h，第1、2、3、5、6、7周，每8周为1个周期。
●曲妥珠单抗+长春瑞滨：曲妥珠单抗，首剂4mg/kg，静滴90min；以后2mg/kg，静滴30min，每周1次。长春瑞滨，30mg/m2，静滴6～10min，每周1次。
●曲妥珠单抗+紫杉醇方案一：曲妥珠单抗，4mg/kg，静滴90min，d1；以后2mg/kg，静滴30min，每周1次；紫杉醇175mg/m2，静滴，d2，每3周重复，至少6个周期（加或不加卡铂）。
●曲妥珠单抗+紫杉醇方案二：曲妥珠单抗，4mg/kg，静滴90min，d1，以后2mg/kg，静滴30min，每周1次；紫杉醇，80mg/m2，静滴1h，每周1次。
3.其他治疗方案
●T-DM1：3.6mg/kg，静滴，每3周重复。
●艾日布林：1.4mg/m2，静推2～5min，d1、d8，21d为1个周期。
●吉西他滨：1200mg/m2，静滴30min，d1、d8、d15，每4周重复。
●吉西他滨+培美曲塞：吉西他滨，1250mg/m2，静滴，d1、d8；培美曲塞，500mg/m2，静滴，d8，每3周重复。对于接受过蒽环类和紫杉类治疗的晚期乳腺癌的有效率可以达到24%。
●吉西他滨+顺铂（GP）：吉西他滨，1250mg/m2，d1、d8，静滴；顺铂，70mg/m2，d1，静滴，每3周重复。
●吉西他滨+紫杉醇（GT）：吉西他滨，1250mg/m2，静滴30min，d1、d8；紫杉醇，175mg/m2，静滴3h，d1，每3周重复。
●聚乙二醇脂质体阿霉素：40mg/m2或50mg/m2，静滴，d1。每4周重复。
●卡培他滨：1000mg/m2或1250mg/m2，每日2次，口服，d1～d14。每3周重复。
●拉帕替尼：500mg，每日2次，口服；或1500mg，口服，每日1次。直到疾病进展或因其他原因取消。（两种剂量对疗效无统计学差异）
●拉帕替尼+卡培他滨：拉帕替尼，1250mg，口服，每日1次；卡培他滨，1000mg，口服，每日2次，d1～d14。每3周重复。
●拉帕替尼+来曲唑：拉帕替尼，1500mg，口服，每日1次；来曲唑，2.5mg，每日1次。
●拉帕替尼+曲妥珠单抗：拉帕替尼，1000mg或1500mg，口服，每日1次。曲妥珠单抗，第1周4mg/kg，静滴，d1，以后2mg/kg，静滴，每周1次；或者曲妥珠单抗第1周8mg/kg，静滴，d1，以后6mg/kg，静滴。每3周重复。
●帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛：帕妥珠单抗首剂840mg，静滴60min，之后420mg，静滴30～60min，每3周重复；曲妥珠单抗首剂8mg/kg，静滴，之后6mg/kg，静滴，每3周重复；多西他赛首剂75mg/m2，静滴，如可耐受以后剂量可增加至100mg/m2，每3周重复，至少6个周期。
●伊沙匹隆：40mg/m2，静滴3h，d1。每3周重复。
●伊沙匹隆+卡培他滨：伊沙匹隆，40mg/m2，静滴3h，d1；卡培他滨，2000mg/m2，口服，d1～d14。每3周重复。
●依维莫司：10mg，口服，每日1次。
●长春瑞滨：30mg/m2，静滴20min，每周1次。
●依托泊苷：50mg/m2，口服，每日1次，d1～21。
●米托蒽醌：14mg/m2，静滴，每3周1次。
●MMM方案：丝裂霉素，7～8mg/m2，静推，d1、d14；氨甲蝶呤，35mg/m2，静推，d1；米托蒽醌，7～8mg/m2，静滴，d1。每3周重复。
●长春瑞滨：25～30mg/m2，静滴20min，d1，每周1次。前3周治疗后如能耐受，可增加到80mg/m2。或者长春瑞滨60mg/m2，口服，每周1次。
●长春瑞滨+吉西他滨：长春瑞滨，30mg/m2，静滴，d1、d8；吉西他滨，1200mg/m2，静滴d1、d8。每3周重复。
●长春瑞滨+顺铂：长春瑞滨，30mg/m2，静注，d1、d8；顺铂，80mg/m2，静滴，d1。每3周重复。
●长春瑞滨+异环磷酰胺：长春瑞滨，25mg/m2，静滴，d1、d8；异环磷酰胺，2000mg/m2，持续静滴d1～d3（美司钠解救）。每3周重复。
●紫杉醇+贝伐珠单抗：紫杉醇，90mg/m2，静滴，d1、d8、d15；贝伐珠单抗，10mg/kg，静滴30～90min。d1、d15。每4周重复，直到疾病进展或发生严重毒性反应。
三、放疗
放疗是乳腺癌综合治疗中的重要组成部分，包括乳腺癌保乳术后、乳腺切除术后的胸壁和区域淋巴结的辅助放疗，局部晚期患者的放疗，以及转移或复发患者的姑息性放疗。放疗还可作为内分泌治疗的手段应用（预防性放射去势）。由于乳腺癌药物治疗的有效性较高，术前放疗已很少用。
【术后辅助放疗】指征为：①原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。②腋窝淋巴结转移≥4个。③1～3个淋巴结转移的T1～T2伴下列复发高危因素一项以上：年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目＜10且转移比例＞20%，激素受体阴性，HER-2过表达。④保乳术后原则上都具有术后放疗指征，但70岁以上、Ⅰ期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。术后放疗应在末次化疗后2～4周内开始。有辅助化疗禁忌证的患者可以在术后切口愈合、上肢功能恢复后开始术后放疗。
【照射野及剂量】根据照射部位，可将乳腺癌的局部放疗分为：胸壁野、锁骨上/下野、腋窝野、内乳野、全乳照射（whole breast irradiation，WBI）和部分乳腺照射。
改良根治术后放疗靶区通常为胸壁野+同侧锁骨上/下野，腋窝野仅限于腋窝淋巴结清扫不彻底者，内乳淋巴引流区术后放疗仅限于内乳淋巴结病理阳性者。使用曲妥珠单抗者原则上不做预防性内乳照射，必要时可考虑单纯胸壁照射，以避免加重心脏毒性。
保乳术后照射野取决于腋窝淋巴结转移数目和是否存在复发高危因素：腋窝淋巴结阳性≥4个，患侧乳腺+同侧锁骨上/下野照射；腋窝淋巴结阳性1～3个且有高危复发因素者照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上/下淋巴结引流区是否做预防照射意见尚不统一；腋窝淋巴结转移1～3个不含复发高危因素者，或前哨淋巴结活检阴性，可仅做患侧乳腺照射；前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，需包括患侧乳房+同侧腋窝野+同侧锁骨上/下野。部分乳腺照射适用于保乳术后低危患者。美国肿瘤放射治疗学会（American Society of Radiation Oncology，ASTRO）对“低危”的定义是：年龄≥60岁，T1N0的单灶肿块，未接受新辅助治疗，切缘阴性，无脉管受侵，无广泛导管内癌成分，激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌。
无手术指征、不愿接受手术或局部复发者，可根据治疗目标选择照射范围和剂量。
常用照射野的设定及剂量如下。
胸壁野的上界为锁骨头下缘，即第1肋骨下缘；下界对侧乳腺皮肤皱折下1～2cm；内界为体中线；外界为腋中线或腋后线。可采用X线或电子线照射，全胸壁DT50Gy/5周/25f。电子线照射时常规胸壁垫补偿物DT20Gy/2周/10f，以提高胸壁表面剂量。如复发区以前曾接受过放疗足量，则应采用小射野，30～40Gy。(https://www.daowen.com)
锁骨上/下野包括锁骨上/下淋巴引流区。照射野上界为环甲膜水平；下界与乳腺/胸壁野上界相接，即第1肋骨下缘水平；内界体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘；外界肱骨头内缘。照射剂量：DT50Gy/5周/25f，可应用电子线和X线混合照射，以减少肺尖剂量。如该区以前曾接受过足量放疗，则应采用小射野，30～40Gy。
腋窝野的上界为锁骨下缘，下界为腋窝下界，内界沿胸廓内侧缘，外界沿肱骨头内缘。照射剂量6MV-X线，补量至DT50Gy。腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT50Gy。
内乳野包括第1～3肋间。上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5～1cm，宽度一般为5cm，总剂量50Gy，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏照射剂量。尽管腋窝淋巴结阳性时，内乳淋巴结受侵率高，为20%～70%，但临床复发较为少见，文献报道复发率为0.1%～0.6%。至今，对内乳淋巴结做术后预防性照射的临床研究均未能显示提高疗效，加之左侧乳腺癌放疗可能对心脏造成损伤，因此术后辅助放疗一般不照射内乳淋巴引流区。
全乳照射采用内切野和外切野照射。上界锁骨头下缘（即第1肋骨下缘），下界乳腺皮肤皱折下1～2cm，内界体中线，外界腋中线或腋后线。照射剂量为全乳DT50Gy/5周/25f，不加填充物或组织补偿物，原发灶瘤床补量。在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术瘢痕周围外放2～3cm，用合适能量的电子线或X线小切线野，补量DT10～16Gy/1～1.5周/5～8f。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。
基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射，对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。
全乳适形调强放疗，CT扫描前以银夹或铅丝标记瘤床区或手术瘢痕，从而确定全乳腺照射和瘤床补量靶区。在CT图像上逐层勾画靶区和危及器官，采用正向或逆向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。照射剂量全乳46Gy/23f，瘤床区补量14Gy/7f。
部分乳腺照射（partial breast irradiation，PBI）缩小了照射范围，且多在1～2周内完成，较传统的全乳腺照射的5～7周大大缩短了总疗程，故又称为加速部分乳腺照射（accelerated partial breast irradiation，APBI）。常用的治疗方式有外照射、术中放疗和近距离放疗3种。目前术中放疗和近距离国内应用尚不多，而外照射靶区意见不一，大多沿用的是美国博蒙特医院的标准：CTV为乳腺术腔外扩1.5～2.0cm，PTV在CTV基础上再外放1.0cm；单次剂量为3.4Gy/f，2次/d的加速超分割，每次治疗时间间隔需大于6h，共治疗10次，5d左右完成全部治疗，总剂量34Gy；保乳手术时术腔的标志是确定靶区的重要前提。
PBI的放疗并发症见表4-7。
表4-7 乳腺癌乳房保留术部分乳腺照射的并发症
四、内分泌治疗
内分泌治疗前，必须了解患者病期、激素受体（见前述的治疗原则）和绝经与否情况，如果激素受体不明，可根据转移部位、无病生存期、月经状态做出决定。激素受体阴性的转移性乳腺癌也可试用内分泌治疗，是因为受体阴性的患者仍然有10%左右内分泌治疗有效。内分泌治疗如果有效，缓解期较化疗长（中位缓解时间12个月vs.5个月），更能为患者所耐受。绝经与否影响内分泌治疗手段的选择，只有符合下述任何一条才被认为是绝经：①双侧卵巢切除术后。②年龄≥60岁。③年龄＜60岁，且在没有化疗和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗情况下停经1年以上，同时血促卵泡激素（follicle-stimulatinghormone，FSH）及雌二醇水平处于绝经后的范围，否则必须连续检测血FSH及雌二醇水平符合绝经后范围（目前尚无统一标准，可参考各地检验参考值）。
内分泌治疗的手段有：①抗雌激素治疗。②消除激素治疗。③附加激素治疗。
【抗雌激素治疗】主要是他莫昔芬、托瑞米芬、雷洛昔芬和氟维司群。
1.他莫昔芬
属于非甾体类药物，作用机制主要是通过与血循环中雌激素竞争结合肿瘤细胞的ER，抑制其随后的DNA转录和复制，使肿瘤细胞停滞于G1期，减少S期细胞的比例。他莫昔芬是一种雌激素部分激动剂，对乳腺癌有拮抗作用，但是对子宫内膜、脂肪以及骨有激动作用。
作为乳腺癌重要的内分泌治疗药物，他莫昔芬不受绝经状态影响，可用于：①各种治疗后的辅助治疗。根治术后他莫昔芬用药1年、2年、5年，复发危险性降低的比率分别为21%、28%和50%。②复发转移者的治疗。其中，软组织、淋巴结转移的有效率为35%～40%，脑转移最差。③特殊患者的主要治疗，Horobin曾报道130例70岁以上因各种原因不能手术的患者仅用他莫昔芬治疗，5年生存率为49.4%。研究显示他莫昔芬可降低对侧乳腺癌风险40%～50%。
5年他莫昔芬辅助治疗被认为是标准方案，可降低15年复发和死亡风险。但ATLAS研究结果显示，延长他莫昔芬治疗至10年，可降低患者后续10年内29%的死亡风险。至于诱发子宫内膜癌的风险，10年和5年他莫昔芬的5～14年累积发病率分别为0.4%和0.2%，并不比普通人群癌症发病率高。他莫昔芬的剂量一般为10mg，口服，bid。但有学者认为，T3～T4或淋巴结转移≥4个的高危患者，肿瘤负荷比低危患者高，他莫昔芬应为20mg，口服，bid。他莫昔芬的副反应不大，少数患者有恶心、呕吐，发热潮红，阴道瘙痒、出血和有分泌物，月经失调，液体潴留，多无须处理。治疗期间需注意避孕。他莫昔芬具有雌激素样作用，可促进子宫内膜增生，改善阴道干涩。
2.托瑞米芬
疗效及作用机制与他莫昔芬相似，主要优点是引发子宫内膜癌的危险更小。有报道他莫昔芬耐药者本药仍有一定有效率（6.3%～15%）。用法为60mg，口服，qd或bid。
3.雷洛昔芬
用法为60mg，口服，qd。国内应用不多。
4.氟维司群
与天然雌激素有相似的结构，与雌激素的主要区别在于其7a部位有一条长的侧链，能够结合、阻断、降低ER，下调细胞的ER水平，并使得PR表达减少。和他莫昔芬不同，它没有类雌激素作用，对ER的作用为阻滞而非竞争性抑制。氟维司群与他莫昔芬之间无交叉耐药，初始使用他莫昔芬治疗后进展的激素敏感型乳腺癌，氟维司群与阿那曲唑疗效相当。芳香化酶抑制剂进展后氟维司群治疗，也有一定数量的患者（28%～46%）获益。氟维司群作为一线或二线治疗进展后，其他的内分泌治疗仍可能敏感。用法：250mg肌注，d1，每月1次，直到客观疾病进展或因其他事件需要停用。或者是500mg肌注，d0、d14、d28，以后250mg，每28天1次。氟维司群副作用不大，主要有胃肠道反应（恶心、呕吐、便秘、腹泻和腹痛）、头痛、潮红。在治疗的头6周内，从其他激素治疗转为氟维司群时可能出现阴道流血。
【消除激素治疗】手术或药物均能达到目的。
1.双侧卵巢切除
卵巢是青年及中年女性的重要内分泌器官，卵巢切除后可能产生骨质疏松、血脂增高、心血管疾病的危险性增加和心理性创伤，他莫昔芬和芳香化酶抑制剂等药物能有效地消除雌激素的影响，因此去势可在以下几种情况出现时才进行：①激素受体阳性，腋下淋巴结有广泛转移或锁骨下淋巴结有转移。②绝经前晚期或复发性乳腺癌。③药物内分泌治疗失败后的补救。④不愿意接受辅助化疗中度风险患者，去势后与他莫昔芬联合应用。⑤对他莫昔芬有禁忌者。
切除卵巢的方法有手术和放射两种。手术去势的优点是切除卵巢组织彻底，而且奏效快。放射去势方法简便，一般在4d内给予双侧卵巢照射1200～1600cGy，但需历时数周方始生效，有1/3病例在放疗后重新有月经来潮。
卵巢切除术获得缓解的病例，平均缓解期为10～14个月，平均生存期可达31个月，有效病例中有19%可获得5年生存。影响疗效的因素与其他内分泌治疗基本相同，但在年龄上以40～50岁时有效率最高（37%～40%），35岁以下者仅22%有效，绝经1年以上则常无效或极少有效。
2.双侧肾上腺切除术或垂体切除术
双侧肾上腺切除术有效率为23%～58%，有效病例平均生存期为26个月。垂体切除术疗效与之相近。双侧肾上腺切除术后应补充糖皮质激素，垂体切除术需补充糖皮质激素、甲状腺素、盐皮质激素和血管加升素，加上现有药物已能方便有效地减少雌激素合成，故这两种手术已很少使用。
3.药物
常用的有来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等芳香化酶抑制剂，戈舍瑞林、诺雷德、亮丙瑞林等促性腺激素释放激素类似物，此外还有氨鲁米特。芳香化酶抑制剂对HER-2阳性的肿瘤比他莫昔芬更有效，可以从一开始就应用5年，也可以在他莫昔芬治疗2～3年后再转用芳香化酶抑制剂5年，或直接换芳香化酶抑制剂用5年；也可以在他莫昔芬用满5年之后再继续应用5年，还可以在芳香化酶抑制剂应用2～3年后换用他莫昔芬用满5年。不同的芳香化酶抑制剂种类都可选择。但芳香化酶抑制剂对绝经前妇女价值不大，尚无证据显示完成5年他莫昔芬后续应用卵巢抑制剂联合第三代芳香化酶抑制剂会进一步使患者受益。药物性卵巢去势的治疗时间是2～3年。
（1）来曲唑：可抑制雄激素向雌激素转化，使雌激素水平下降。来曲唑用于绝经后激素受体阳性乳腺癌的新辅助治疗4个月，疗效高于他莫昔芬（55% vs.36%），保乳手术率提高（45% vs.35%）。在HER-2过表达的亚组中，来曲唑的有效率更高（88% vs.21%）。MA17试验证明，他莫昔芬治疗5年后无病生存的妇女给予来曲唑后续治疗，能进一步降低癌症复发风险，绝对获益6%，淋巴结阳性较阴性的妇女获益更多。用法为2.5mg/d，口服。来曲唑不良反应轻微，主要有恶心、头痛、骨痛、潮热和体重增加。
（2）阿那曲唑：ATAC研究证实，与他莫昔芬相比，阿那曲唑提高了激素受体阳性妇女6年无病生存率3.3%，但长期随访未见总生存获益。BIG1-98研究证明阿那曲唑降低乳腺癌5年复发率，较他莫昔芬的绝对获益率提高了3.4%。用法为1mg/d，口服。副作用与来曲唑相近。
（3）依西美坦：他莫昔芬治疗2～3年后序贯使用依西美坦共5年明显优于单用他莫昔芬5年，3年无病生存率提高了4.7%。用法为：25mg，口服，qd。
（4）促黄体素释放激素（luteinizing hormone releasing hormone，LHRH）类似物：卵巢产生性激素受垂体产生的FSH和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）调控，而后者的产生又受制于下丘脑的促黄体激素释放素（releasing hormone，RH）。LHRH类似物，包括激动剂或拮抗剂，通过负反馈作用抑制垂体，减少FSH和LH的产生，起到药物性垂体功能抑制并进一步抑制卵巢功能的作用，且抑制作用在停药后即可消除。LHRH可单用或与他莫昔芬及芳香化酶抑制剂合用于绝经前晚期乳腺癌，单药疗效与外科去势相同，联合他莫昔芬与含蒽环类辅助化疗相近。常用的药物有：戈舍瑞林，3.6mg；亮丙瑞林，3.75mg和曲普瑞林3.75mg，可任选一种，每4周注射1次。治疗初期可有一过性症状加重以及因卵巢功能低下而导致的各种不适，如潮红和性欲减低，偶有头痛、情绪变化和阴道干燥。少数有恶心、呕吐、瘙痒、多毛、耳鸣和体重增加，和他莫昔芬合用可以减轻不良反应。
（5）氨鲁米特（Aminoglutethimide，AG）为第一代芳香化酶抑制剂。本药能抑制肾上腺组织中的碳链酶，阻断胆固醇转化为雄烯二酮，从而抑制所有甾体内分泌激素的前体产生；氨鲁米特还抑制周围组织中的芳香化酶，进而抑制雄激素转化为女性激素。使用时多从小剂量开始，即250mg，bid。2～3周内逐渐增量至qd。由于其副作用同双侧肾上腺切除，目前已经少用。
【附加激素治疗】用于常规内分泌治疗失败患者的二线治疗，孕激素或雌激素可任选一种，雄激素也可使用。
（1）孕激素。孕激素的抗乳腺癌机制可归纳为：①直接细胞毒样作用。②阻止ER合成和重新利用，从而降低ER的数量。③通过反馈机制降低激素合成。临床上最常用的孕激素为醋酸甲羟孕酮500～1000mg/d，或醋酸甲地孕酮160mg/d，口服。孕激素治疗复发转移性乳腺癌的有效率为16%～26%，大多数患者有食欲及体重增加，一般情况改善，疼痛减轻或消失。少数患者有瘙痒、口渴、头晕、阴道出血、宫颈分泌物增多、粉刺、多毛、性欲下降、月经延迟、经量减少、子宫收缩痛、乳房疼痛、泌乳。通常无须处理。有凝血性疾病和肝功能障碍的患者应慎用或不用。
（2）雌激素。雌激素的作用机制主要是通过改变机体内分泌环境而抑制癌细胞生长。动物实验证明，低浓度的雌二醇促进乳腺癌细胞生长，高浓度反而抑制其生长。雌激素对绝经前患者常无效，用法：3～5mg/d，口服。常见的不良反应为恶心、厌食、呕吐等，对男性的副作用见其他章节。
（3）雄激素。乳腺癌细胞有20%存在雄激素受体，雄激素可与该受体结合。雄激素还可转变为雌激素，起类似雌激素治疗的作用。雄激素治疗后约20%的患者可观察到肿瘤缩小，有效者平均缓解期为10个月，平均生存期为24个月。雄激素有刺激骨髓增生的作用，可以改善患者的贫血，促进食欲。最常用的雄激素是丙酸睾酮：100mg，肌注，每日1次，连用5次以后，减为每周3次，视症状缓解情况及全身反应可减量使用。显效的病例应持续给药，直到肿瘤进展为止。如用药6周无效，可停药。
（4）皮质醇类药物。适用于脑转移昏迷、肺部癌性淋巴管炎、肝转移合并黄疸等，可选用氢化可的松100mg静滴，qd；或泼尼松100mg，口服，qd。
内分泌治疗的疗效与以下因素有关：①年龄。绝经前患者特别是35岁以下者效果较差。②月经情况。平时月经周期规律者有效率较高（34.5%），月经周期不规律者有效率仅27%。③自手术到复发的时间间隔。间隔时间越长，有效率越高。绝经前患者自手术到复发的间隔时间＜1年的有效率为28%，2～4年为34%，＞5年为55%。④复发部位。病灶限于乳房、锁骨上淋巴结和（或）软组织者，有效率最高（40%）；骨、肺、胸膜转移的有效率为26%；肺内淋巴道播散的有效率为18.7%；肝转移的有效率仅8.6%，而脑转移者无一例有效。⑤激素受体状态。ER阳性者有效率可达60%～70%，ER及PR均阳性者有效率可达80%；ER阴性者约10%有效。
内分泌治疗药物选择及注意事项：①绝经前辅助内分泌治疗首选他莫昔芬，绝经后患者首选芳香化酶抑制剂。不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择他莫昔芬。②绝经前高复发风险的患者，可以卵巢抑制/切除联合芳香化酶抑制剂。③他莫昔芬治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂共5年；或他莫昔芬治疗满5年再加芳香化酶抑制剂5年。④淋巴结阴性、肿瘤直径≤0.5cm或直径在0.6～1.0cm但具有较好预后因素的患者，从内分泌治疗中获益有限，可不进行内分泌治疗。⑤雌激素受体拮抗剂、甾体类芳香化酶抑制剂、非甾体类芳香化酶抑制剂相互之间无交叉耐药，治疗失败后可以互换，有部分患者仍可取得一定疗效。在已经无可选择的情况下，孕激素、雄激素、雌激素都可以应用。⑥化疗可使2/3的患者出现闭经，说明化疗也有去势作用，绝经前患者LHRH类似物与化疗同步使用，可加速闭经进程，有可能提高疗效。但化疗与内分泌治疗药物合用不增加效果，浪费了一次日后还可能单独奏效的机会；或者是由于两者的相互干扰掩盖，无法确切分辨其真实反应，而混用了一种原本无效的手段。⑦他莫昔芬和（或）其他芳香化酶抑制剂之间联合用药，疗效并无提高。⑧内分泌治疗可以和放疗或新靶点药物同时进行。⑨ER和PR阴性，不推荐进行辅助内分泌治疗。但考虑到检测未必完全可靠和对侧乳腺癌的预防，在患者知情同意前提下，可以使用价廉副作用小的他莫昔芬。
大多数转移性乳癌最终会对内分泌治疗失效。凡有紧急且危及生命的转移时，如淋巴管炎性的肺转移、广泛的肝转移、脑转移伴有神经系统症状等，应首选化疗、放疗，病情稳定后再考虑其他的内分泌治疗。
五、新靶点药物治疗
常用的药物有抗HER-2的单抗、酪氨酸激酶抑制剂和血管生成抑制剂。
【曲妥珠单抗】是乳腺癌治疗中第一个针对HER-2过表达的重组人源化单抗，单药治疗复发转移乳腺癌的有效率为15%～30%。在新辅助治疗中，曲妥珠单抗联合紫杉醇序贯CEF方案的pCR率高达65.2%，单纯化疗组仅26.3%，但pCR率能否转变为更长的DFS和OS尚有争议。用于HER-2阳性早期乳腺癌术后辅助治疗，可使复发风险降低36%～52%，死亡风险降低33%，2年的DFS提高8.4%绝对值。曲妥珠单抗与来曲唑联用可延长至疾病进展时间。
曲妥珠单抗的首次剂量为4mg/kg，以后每周2mg/kg，或6mg/kg（首次剂量8mg/kg），每3周1次。在复发转移性乳腺癌中多联合化疗，可用药至疾病进展。在术后辅助治疗中，用药时间共52周。接受曲妥珠单抗辅助治疗者，中枢神经系统为首次转移部位的风险明显升高，可能与其不能透过血脑屏障有关。
抗HER-2药物一般只用于乳腺癌，但有学者认为，即使HER-2阴性，也不能就此断定该患者不适合接受曲妥珠单抗。因为许多最初被鉴定为HER-2阳性并从曲妥珠单抗辅助治疗中获益者，权威中心实验室重新分析时并无HER-2扩增。含曲妥珠单抗方案治疗后疾病进展者，后续治疗可保留曲妥珠单抗但更换其他化疗药物（即所谓跨线治疗），也可换用拉帕替尼加用其他化疗药物，或使用TDM-1。
曲妥珠单抗联合化疗可能增加心肌损害，严重者会发生心力衰竭。因此使用曲妥珠单抗时应注意：①不与阿霉素同期使用，但可以序贯使用。②曲妥珠单抗开始治疗前应检测左室射血分数（LVEF），使用期间每3个月监测1次LVEF。③如LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%，应停止曲妥珠单抗治疗至少4周，并每4周检测1次LVEF。4～8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15%，方可恢复使用曲妥珠单抗。④LVEF持续下降超过8周，或3次以上因心肌病而停止曲妥珠单抗，应永久停用。
发热反应是曲妥珠单抗最常见的即刻反应，多发生在首次输注时，特别是输注开始2h以内，发生率＜5%，反应程度多为轻至中度，常规的解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）及抗过敏药物（如盐酸苯海拉明）可缓解。严重的发热反应约为0.3%，可伴呼吸困难、支气管痉挛、低血压和皮疹，死亡率约0.04%，应加用糖皮质激素等处理。这种反应在以后的治疗中一般不再发生，故可通过减少单位时间内给药剂量的方式谨慎地再次使用。
【T-DM1】T-DM1是以曲妥珠单抗为载体并结合了抗微管细胞毒药物DM1的新型靶向药物，通过与HER-2结合，T-DM1进入肿瘤细胞内，发挥DM1的细胞毒作用，从而特异性地治疗HER-2高表达的乳腺癌。FDA批准T-DM1用于治疗之前接受过曲妥珠单抗和紫杉类化疗的HER-2阳性乳腺癌患者。用法为3.6mg/kg，静注，每3周1次，直至病情进展。PFS和OS优于拉帕替尼联合卡培他滨，主要不良反应为血小板下降及转氨酶升高。
【拉帕替尼】是一种口服的小分子酪氨酸激酶抑制药，用于HER-2阳性，且已使用过抗HER-2单抗的复发或转移性乳腺癌。本药能够透过血脑屏障，故对脑转移有一定的治疗作用。拉帕替尼联合卡培他滨较卡培他滨单药，中位肿瘤进展时间36.9周vs.19.7周，脑转移的发生明显减少，不良反应发生率相似。用法：拉帕替尼单药，500mg，bid，口服或1500mg，qd。用药直到疾病进展。联合卡培他滨时：拉帕替尼，1250mg，口服，qd；卡培他滨，1000mg，口服，bid，d1～14。联合来曲唑时：拉帕替尼，1500mg，口服，qd；来曲唑，2.5mg，口服，qd。
【帕妥珠单抗】与HER-2受体胞外结构域Ⅱ区结合。2012年FDA批准其作为HER-2阳性转移性乳腺癌一线治疗，2013年批准用作HER-2阳性乳腺癌的术前新辅助治疗。HER-2阳性既往未接受过抗HER-2治疗的转移性乳腺癌，帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛治疗的中位PFS相比于曲妥珠单抗+多西他赛组显著延长了6.1个月。FDA推荐帕妥珠单抗的初始用量为840mg，60min内静脉输注，之后每3周给药420mg，30～60min内静脉输注；如果联用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，曲妥珠单抗的初始剂量应为8mg/kg，90min内静脉输注，之后每3周给药6mg/kg，30～90min内静脉输注；如果在使用帕妥珠单抗时合用多西他赛，建议多西他赛的初始剂量为75mg/m2，静脉输注；如果患者耐受良好，多西他赛剂量可逐步增至100mg/m2，每3周给药1次。治疗组较对照组毒副作用并没有明显增加，最常见的副作用是腹泻、脱发、白细胞减少、恶心、乏力、皮疹和周围感觉神经病变。
【贝伐珠单抗】是重组的血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）的人源化单抗，联合紫杉醇一线治疗晚期乳腺癌较紫杉醇单药提高了有效率（36.9% vs.21.2%），延长了无进展生存时间（11.8个月 vs.5.9个月），但未延长总生存期。对三阴性乳腺癌，贝伐珠单抗联合化疗和单药化疗相比，中位PFS分别为6.0个月 vs.2.7个月，中位OS为17.9个月vs.12.6个月。用法：紫杉醇90mg/m2，静滴，d1、d8、d15；贝伐珠单抗，10mg/kg，静滴30～90min，d1、d15。每4周重复，直到疾病进展或发生严重毒性反应。
【依维莫司】系mTOR抑制剂。mTOR是一种蛋白激酶，可以调控一系列介导细胞生长和细胞增殖的信号旁路。来曲唑或阿那曲唑治疗后出现肿瘤复发或进展的激素受体阳性、HER-2阴性的绝经后乳腺癌，依维莫司10mg，口服，qd，联合依西美坦25mg/d，可使中位PFS期延长至11个月，而单用依西美坦仅可延长4.1个月。
六、特殊情况下的治疗
【妊娠哺乳期乳腺癌】指妊娠同时或妊娠结束后1年内，以及在哺乳期间发生的乳腺癌。妊娠哺乳期激素水平改变使乳腺腺泡增生，乳房密度增加坚实肥大，肿块不易被早期发现，易被延误诊治。患者的肿块多较大，以弥漫浸润型为多，肿瘤分化较差，淋巴结常呈阳性，ER、PR多阴性，HER-2常过表达。
妊娠期乳腺癌治疗原则与非妊娠期乳腺癌并无不同。一般认为，除非在2～3周内就要分娩，肿瘤治疗可酌情推迟到分娩后进行外，原则上不应因妊娠而延迟对乳腺癌的治疗。因为肿瘤倍增时间为130d的中分化腺癌，治疗延迟1个月，腋窝淋巴结转移的危险增加0.9%；延迟3个月，危险增加2.6%；延迟6个月，危险增加5.1%。对肿瘤倍增时间为65d的低分化腺癌，治疗延迟1个月，腋窝淋巴结转移的危险增加1.8%；延迟3个月，危险增加5.2%；延迟6个月，危险增加10.2%。与妊娠期乳腺癌有关的问题有如下。
1.人工流产
在20世纪50—60年代，普遍认为女性激素会刺激肿瘤增殖，为了提高生存率需终止妊娠。但后来发现，80%的妊娠期乳癌激素受体为阴性，流产并不能提高患者生存率。所以目前认为只有在妊娠早期或中早期，且肿瘤已经为局部晚期，进一步治疗迫切需要时，才采取人工流产。
2.手术
妊娠期手术和麻醉对胎儿的影响很小，特别是妊娠前3个月（妊娠第3～13周），手术不增加胎儿致畸率或死产率。但手术有可能导致婴儿出生时低体重比率增高（与早产和宫内发育迟缓有关），婴儿在出生后1周内的死亡率升高。妊娠前3个月和妊娠中3个月（妊娠第14～27周）时全身麻醉的自然流产率升高，改良根治术可在很大程度上避免早期乳腺癌区段切除术所需的局部放疗。
3.化疗
胎儿器官成形期主要在着床后第18～60天，此时细胞生长活跃，所以在孕早期给予化疗会产生死胎或畸胎，其风险高达16%。孕中、晚期胎儿除了大脑和生殖系统外，大多器官都已经发育，所以化疗仅可能会引起发育迟滞或低体重出生儿，致畸率仅占1.3%。所以，妊娠中3个月和后3个月，可给予新辅助或辅助化疗。
4.放疗
妊娠期不考虑放疗。即使在放疗中对胎儿采取了防护措施，由于散射，估计胎儿接受的剂量也超出了安全范围。妊娠前3个月1～1.5Gy和妊娠后3个月（妊娠第28周直至分娩）20Gy的照射剂量，会导致胎儿畸形、宫内生长缓慢或胎死宫内。妊娠前3个月的胎儿所处位置易于防护，但对放疗最为敏感。妊娠后期随着胎儿长大，对放疗不太敏感。但胎儿向上移出骨盆，不易防护，放疗会使胎儿接受更高的照射剂量。妊娠后期确诊的患者，如果行保乳手术，术后放疗应推迟到分娩后进行。但要注意的是有3/4的患者照射后的乳腺将失去泌乳功能。
5.内分泌治疗
妊娠期乳腺癌多为ER阴性，故少有妊娠期乳腺癌患者使用内分泌治疗的报道。内分泌治疗药物对抗或减少雌激素，会导致阴道出血、自然流产、胎儿缺陷、胎儿死亡，故如果需要应推迟到妊娠结束后使用，以避免对胎儿的潜在副作用。
6.抗肿瘤药物治疗
接受抗肿瘤药物治疗者，应停止哺乳。
7.预后
多数文献报道妊娠期与分期相同的非妊娠期患者的生存率无显著差异，但有的研究表明晚期妊娠期乳腺癌的患者预后要差。
8.再次生育
须考虑乳腺癌治疗后再次妊娠的可能性以及后续妊娠对乳腺癌复发是否有不良影响。化疗可使卵巢失去功能，蒽环类药物可使9%的患者永久性闭经。闭经发生率与药物剂量及患者年龄有关，药物剂量及患者年龄越大，闭经的发生率越高。治疗时高水平的雌激素理论上可能会刺激亚临床癌灶的生长，导致肿瘤复发。但多数临床资料显示乳腺癌患者治疗后，妊娠和非妊娠者在生存率上无显著差别。乳腺癌在治疗后2～3年内的复发率最高，有关妊娠的建议见后述。
【炎性乳腺癌（inflammatory breast cancer，IBC）】在局部晚期乳腺癌中IBC侵袭性最强，HER-2阳性和激素受体阴性的可能性更大，预后也更差。典型IBC特征为：乳腺1/3或以上面积的充血水肿（橘皮征），且充血区有明显可触及的边界。根据淋巴结受累情况和是否发生远处转移，IBC可分为ⅢB、ⅢC、Ⅳ分期。
IBC不应立即进行手术，以蒽环类为基础±紫杉类，如HER-2阳性，加用曲妥珠单抗。如化疗后得到缓解则应予全乳切除加腋窝淋巴结清扫，不建议保乳治疗。术后完成辅助化疗+胸壁和淋巴引流区放疗。有建议即使无临床受累证据，也可考虑内乳区放疗。激素受体阳性者随后进行内分泌治疗。如为HER-2阳性，完成1年的曲妥珠单抗的治疗。如化疗不能缓解，则无法手术，建议予以更换化疗方案或其他个体化治疗。
【隐匿性乳腺癌（occult breast cancer，OBC）】表现为腋窝淋巴结转移（甚或远处转移），但体检或影像学检查找不到乳腺原发病灶。多数学者认为这些患者原发灶存在，只是现有检查难以发现。
OBC的治疗仍存有争议，多主张以手术为主的综合治疗。发现乳腺原发灶后可行保乳术或改良根治术，联合腋窝淋巴结清扫，术后辅以放化疗。腋窝淋巴结清扫有助于明确诊断及激素受体检测，为内分泌治疗提供依据。如腋窝淋巴结转移＞3个，建议对腋窝、锁骨上区进行放疗。如保乳术则行全乳放疗加瘤床区推量。
【三阴乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）】可分为6种亚型：基底样亚型（2种）、免疫调节亚型、间充质亚型、间充质干细胞样亚型、管腔雄激素受体亚型，但这种分类的临床意义尚不明确。与其他类型相比，TNBC总生存和无病生存均较差；腋窝淋巴结转移率低，肺转移发生较早；多在治疗后的1～3年内复发，5年内死亡。TNBC由于缺乏激素受体及HER-2表达，一般没有内分泌治疗及曲妥珠单抗的使用指征，但化疗近期效果较好。Ryan等报道，顺铂+贝伐珠单抗新辅助化疗TNBC，临床完全缓解26%，临床部分缓解52%，稳定11%，进展2%。Liedtke报道1985—2004年255例TNBC新辅助化疗结果，pCR率显著高于非TNBC患者（22% vs.11%），3年无进展生存率及总生存率显著降低（分别为63% vs.76%，74% vs.89%）。术后前3年中，TNBC较非TNBC患者的复发和死亡风险高，之后两组疾病进展风险比曲线趋近甚至相交。新辅助化疗后，若获得pCR，TNBC和非TNBC的OS并无显著性差异；但若有残余病灶，OS较非TNBC患者显著降低。TNBC发生内脏和软组织转移的概率较发生骨转移的概率显著升高，复发后生存时间较非TNBC患者显著降低。
【老年乳腺癌】其治疗原则与年轻患者相似。但激素受体阴性的老年乳腺癌，内分泌治疗的有效率高达20%，芳香化酶抑制剂的有效率更高。因此无内脏转移或进展缓慢的老年乳腺癌，无论激素受体状态如何均建议进行内分泌治疗或参加内分泌治疗的临床试验。健康状况差的老年人，化疗可考虑卡培他滨、长春瑞滨、曲妥珠单抗、紫杉类单药序贯化疗。
【原发性双侧乳腺癌】指两侧乳腺同时或先后发生的独立的原发癌灶。其中两侧乳腺癌发生间隔＜6个月者称为双侧同时性乳腺癌，发生间隔＞6个月者称为双侧异时性乳腺癌。该病发生率欧美国家报道为12%～21%，我国为0.8%～6%。
双侧乳腺癌与下列因素有关：病灶较小，尤其病灶＜1cm；为特殊型癌（如髓样癌、黏液癌、管状癌、腺样囊腺癌等）以及小叶癌等；癌细胞分化良好；多中心性病灶；有乳腺癌家族史者；绝经前，尤其年龄较轻，术后长期生存。
双侧乳腺癌的诊断标准：两侧乳腺组织中分别找到原位癌成分，如导管癌、小叶癌等；或两侧乳腺癌病理组织类型不同；或两侧乳腺癌病理组织类型相同，而先发侧无局部复发、无淋巴道转移及其他远处转移，但不能完全除外对侧乳腺癌系转移。乳腺癌转移至对侧腋窝较为罕见，应当注意与对侧原发性隐匿性乳腺癌相鉴别。如有以下特征之一，应考虑为乳腺癌向对侧腋窝淋巴结转移：①两侧转移淋巴结病理特征类似。②同侧肿瘤复发或其他远处转移。③原发肿瘤病期偏晚，同侧腋窝淋巴结有多枚转移。
双侧乳腺癌的治疗应根据其类型而定。无复发转移的双侧原发性乳腺癌，治疗应按单侧癌对待；同时性双侧原发性乳腺癌多见于年轻患者，预后差，属于高危乳腺癌，应采取积极的综合治疗。
乳腺癌术后对侧腋窝淋巴结转移，如合并有其他远处转移，可行姑息性手术切除；如未发现其他转移，可行对侧乳房切除加腋窝淋巴结清扫。术后均应该酌情安排其他相应的治疗。
【骨转移及骨质疏松】乳腺癌骨转移十分常见，如不伴其他部位的转移，有可能长期生存。芳香化酶抑制剂和LHRH类似物可导致骨密度下降或骨质疏松，同样可导致骨相关事件的发生。这些都可能成为特别的临床问题。
骨转移治疗原则是：①尽量避免不必要的强烈化疗，尽量运用并尽可能延长内分泌治疗，因为持续稳定6个月以上的患者，生存期与化疗所获得的临床缓解相同。②如果骨转移疼痛不明显，不要过早应用双磷酸盐及核素治疗。是因为前者抗癌作用尚待肯定，后者对骨骼外的病灶没有治疗意义。③有骨转移相关症状者，可酌情放疗，外照射与放射性核素治疗酌情均可考虑。外照射常用剂量及分割方法有：①300cGy/f，共10次。②400cGy/f，共5次。③800cGy/f，单次照射，适于活动及搬动困难的晚期癌症患者，但再放疗及病理性骨折发生率高于分次放疗。放射性核素治疗对患者健康状况要求较高，治疗后骨髓抑制发生率较高，恢复需12周左右。④双磷酸盐用于乳腺癌骨转移，时间至少6个月。⑤外科治疗要求患者一般情况良好，预期生存＞3个月，内科或放疗治疗失败。对脊柱转移瘤病例一般要求Tomita评分＜7分，还应综合考虑以下因素：存在神经受压，神经功能进行性减退；存在或将发生脊柱不稳定。长骨转移癌手术还要求：孤立转移灶，原发灶控制良好，发生降低生活质量的病理性骨折。预防性固定手术一般用于发生病理性骨折风险很大的患者：Mirels评分＞9分；X线片50%骨皮质被破坏；病变直径＞2.5cm；股骨小粗隆存在破坏；上肢病变骨折概率低于下肢，预防性固定指征应相对严格。
应用芳香化酶抑制剂和LHRH类似物前、使用过程中（推荐每6个月1次），应监测骨密度并进行T-评分（T-Score）：＜2.5分为骨质疏松，双磷酸盐治疗；2.5～1.0分，为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，考虑使用双磷酸盐；＞1.0分为骨量正常，不推荐使用双磷酸盐。ECT异常，或乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高，但X线、CT或MRI未显示骨破坏者，不推荐使用双磷酸盐。长期使用双磷酸盐者，每日应补充钙1200～1500mg及维生素D3，400～800IU。轻中度肾功能不全（肌酐清除率＞30mL/min）的患者无须调整剂量，但严重肾功能不全（肌酐清除率≤30mL/min）患者，应根据不同药物的说明书进行剂量调整，减量或延长输注时间。