第一节 诊 断
一、临床诊断
RCC早期临床症状不典型，超过50%的患者通过影像学检查偶然发现，约15%的患者因疼痛、血尿和腰部肿块三联征而发现，这时肿瘤大多已处于局部晚期，约30%的患者因转移灶而诊断RCC。在发生远处转移的患者中，约75%为肺转移，约20%为骨转移，约18%为肝转移，约8%为皮肤转移，约8%为中枢神经系统转移。此时患者可能有全身症状，如贫血、发热、疲劳、体重减轻或恶病质、继发性淀粉样变性、红细胞增多症等。
RCC临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则有赖于病理学。实验室检查用于评估患者一般状况，包括：血常规、肝肾功能、血钙、血糖、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等，碱性磷酸酶升高或有骨相关症状者应行骨扫描检查。
腹部超声、CT和（或）MRI可用于了解肿块位置、大小、与周边组织的关系，也有助于了解输尿管有无病变，是不可或缺的检查。MRI对造影剂过敏而不能行增强CT检查的患者尤为合适。分期检查还应包括胸部影像学，除非有相关临床症状或碱性磷酸酶升高等异常，不常规做骨扫描、头颅CT或MRI。PET-CT不作为RCC诊断或分期的常规检查。姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS）前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选肾血管造影检查。
NCCN不推荐常规行术前肾脏穿刺活检，仅在怀疑肾肿瘤或其他部位转移、RCC减瘤性肾切除术前考虑。欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）推荐对于拟行局部射频治疗或者不能手术的晚期RCC患者进行穿刺活检获取病理学诊断。
二、病理诊断和分期
【分类】RCC是最常见的肾脏肿瘤（表5-1），有散发性和遗传性2种类型，散发性RCC绝大多数发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，双侧先后或同时发病者仅占2%～4%。遗传性RCC约占全部RCC的4%，常表现为多发件、双侧性肿瘤。
表5-1 肾细胞癌病理分类
（1）肾透明细胞癌：临床表现已如前述，染色体异常有3p25-26、3p14.2和3p12，基因突变主要是VHL基因。
（2）肾乳头状细胞癌：也称“嗜色细胞癌”，病理形态与甲状腺乳头状腺癌相似，预后较好。临床特征是：肿瘤较大但分期较早，基本发生在成人，儿童罕见报道，染色体异常有7号染色体的三倍体或四倍体、17号染色体的三倍体，基因突变可能有cMet；患者可发生高血压、高钙血症、低磷血症；因长期透析产生肾囊肿的患者易患本病。
（3）肾嫌色细胞癌：是低度恶性肿瘤，肿瘤最大直径平均为6～8cm，但并无症状，多通过体检偶然发现，分期较早，预后好，10年生存率为80%～90%。
（4）多房性囊性肾细胞癌：均见于成年人，发展缓慢，术后几乎不发生复发和转移。
（5）贝利尼（Bellini）肾集合管癌：罕见但预后很差，发病年龄相对年轻。肾髓质癌是集合管癌的一个亚型，预后极差。
（6）Xp11.2易位性/TFE3基因融合相关性肾细胞癌：罕见，主要见于儿童和年轻人，特征性地高表达TFE3融合蛋白，其敏感性和特异性分别达到97.5%和99.6%。
（7）神经母细胞瘤相关性肾细胞癌：罕见，多见于儿童肾母细胞瘤治疗后长期存活的患者，少数为同时发生神经母细胞瘤伴发肾细胞癌。
（8）黏液样小管状和梭形细胞癌：罕见，多无特殊临床症状，偶见季肋部疼痛和血尿。组织形态学上以具有黏液样小管状和梭形细胞为特点。
RCC的基因突变与低氧诱导信号通路、mTOR信号通路、c-Met-RAF-MET-ERK通路、c-kit-RAF-MEK-ERK通路相关，而这些通路正是新靶点药物所作用的靶点。
肾脏的其他组织同样也会发生肿瘤，见表5-2。了解这种分类有助于特殊情况下的鉴别诊断。【分级】以往最常用的组织学分级方法是Fuhrman四级分类。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并为1级即高分化，Ⅲ级为中分化，Ⅳ级为低分化或未分化。(https://www.daowen.com)
【分期】RCC的分期方法有Robson分期和AJCC的TNM分期，以后者更为通用。与2002年TNM分期相比，2010年TN1分期修订的内容包括：T2期进一步分为T2a（7cm＜肿瘤最大直径≤10cm，局限于肾）和T2b（肿瘤局限于肾内，最大直径＞10cm）；肾上腺受侵由T3a修改为T4（肾上腺受侵）和M1（肾上腺转移）；肾静脉瘤栓由T3b降为T3a；淋巴结转移由N0～N2简化为N0（无淋巴结转移）和N1（有淋巴结转移），见表5-3。
表5-2 WHO肾脏肿瘤组织学分类
表5-3 肾细胞癌TNM分期
三、鉴别诊断
RCC的鉴别诊断首先要排除非肿瘤性疾病，其次是与肾脏其他恶性肿瘤相区别，还要对遗传性RCC有所认识。
（1）肾囊肿：典型的肾囊肿从影像检查上不难诊断，但当囊肿内有出血或感染时，往往容易被误诊为肿瘤。而有些肾透明细胞癌内部均匀，呈很弱的低回声，易被超声误诊为肾囊肿。Cloix等报道了32例“肾脏复杂囊性占位”手术探查结果，发现其中4例为RCC。对于囊壁不规则增厚、中心密度较高的肾囊肿，单独应用超声检查进行鉴别比较困难，应结合增强CT或MRI检查。
（2）肾错构瘤：又称“肾血管平滑肌脂肪瘤”，鉴别要点在于RCC内没有脂肪组织，而错构瘤内有脂肪组织。但少数情况下，含脂肪成分少的错构瘤容易被误诊为RCC。
（3）肾脓肿：常见于上尿路梗阻的患者，通常有发热、尿路刺激症状，可以出现脓尿、血尿，CT检查提示囊壁较厚，X线检查可见肾脏影增大，肾盂造影往往患处不显影。
（4）肾结核：肾结核的病变过程缓慢，可能有膀胱刺激症状。X线检查是肾结核的主要诊断方法，可见肾外形增大或呈分叶状。内有片状、云絮状或斑块状钙化灶。其分布不规则、不定型，常限于一侧肾脏。病史及全身检查或可提示其他部位结核。
（5）肾嗜酸细胞腺瘤：系源于上皮的良性肿瘤，临床表现与RCC相似，确认有赖于病理检查。
（6）肾脏淋巴瘤：肾脏淋巴瘤少见，Dimopoulos等报道，在210例肾脏肿瘤患者中，有6例为原发性肾脏淋巴瘤。肾脏淋巴瘤在影像学上缺乏特点，呈多发结节状或弥漫性浸润肾脏，使肾脏外形增大。腹膜后淋巴结多受累，确诊需要病理学检查。
（7）肾盂癌：位于肾脏中部的肿瘤，肾脏整体影像轮廓一般变化不是很明显，以血尿为主要表现。静脉尿路造影或逆行的肾盂造影有助鉴别。
（8）希佩尔-林道病（Von Hippel-Lindau disease）：属于常染色体显性遗传病，是一种涉及多个系统病变的家族性肿瘤综合征，患者可表现为小脑脊髓的血管网状细胞瘤、视网膜血管瘤、肾脏肿瘤、胰腺肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、内耳内淋巴瘤和附睾囊腺瘤等。1904年德国眼科医生Von Hippel报道某些视网膜血管瘤的发病具有家族遗传性，1927年瑞士病理学家Lindau报道视网膜血管瘤与小脑血管瘤具有相关性。以后陆续有文章报道了许多其他疾病，如肾癌、肾囊肿、胰腺肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤等与家族性视网膜血管瘤有关。1964年Melmon第一次用两位专家名字命名此类家族遗传性肿瘤综合征即Von Hippel-Lindau病，并得到公认。VHL综合征中RCC的发生率为28%～45%，病理类型主要为透明细胞癌。VHL综合征进展较慢，肿瘤＜1cm时可以临床观察，肿瘤直径＞7cm者手术。
（9）遗传性乳头状肾癌（hereditary papillary renal cell carcinoma，HPRC）：为常染色体显性遗传病，肿瘤的病理类型为Ⅰ型乳头状RCC。Ⅰ型乳头状RCC的病理学特点为胞质稀少，嗜碱性不明显。本病与VHL综合征相似，发病年龄较晚且进展缓慢，但由于常为双侧多发，故一般行肿瘤剔除术。
（10）遗传性平滑肌瘤病肾癌（hereditary leiomyomatosis renal cell carcinoma，HLRCC）：HLRCC为常染色体显性遗传病，表现为RCC伴多发性皮肤平滑肌瘤、多灶性子宫平滑肌瘤或子宫平滑肌肉瘤，其中RCC的病理类型多为Ⅱ型乳头状肾癌。Ⅱ型乳头状RCC病理学特点为胞质丰富，嗜碱性明显。HLRCC多为单侧单发肿瘤，发病年龄较早，侵袭性很强，易早期转移，因此早期诊断和手术治疗十分重要。
（11）伯特-霍格-杜步Birt-Hogg-Dube综合征（BHD syndrome）：为常染色体显性遗传综合征，涉及全身多个系统，15%～25%的患者伴有肾肿瘤，包括嗜酸性细胞瘤、嫌色细胞癌、透明细胞癌及乳头状癌，还可能出现肾囊肿。