治 疗 方 法
一、手术与放疗
【手术】根治性肾切除术包括肾脏、肾周脂肪、肾周筋膜和同侧肾上腺。由于该术式切除范围广，创伤大，可替代NSS。NSS可切除部分肾脏或仅剜出肿瘤，可以最大限度地保留肾脏功能，临床多用于：某些小的单侧肿瘤（T1a或选择性T1b）、孤立肾、肾功能不全、双侧肾癌、遗传性肾癌。
腹腔镜手术对年龄较大、脏器功能损害较重者，肿瘤最大直径＜4cm且位于肾周边者较为合适，但在术中肾实质止血、肾盂肾盏重建及肾实质修补方面有技术难度。
对于肿瘤已有远处转移但原发灶有手术切除可能者，可进行减瘤性肾切除术，最有可能获益者是仅有肺部转移灶、PS评分＜2分、无脑转移。
【微创手术】年老体弱者如果肿瘤较小可以选择射频消融、微波消融、高能聚焦超声、冷冻消融、组织内照射、乙醇注射疗法等微创手术，治疗的成功率与肿瘤的部位及大小有关。与NSS相比，这些方法的远处转移发生率无显著性差异，但局部复发的风险增加。
【放疗】在肾癌中的价值有限，仅适用于：肾床有残留肿瘤；肿瘤穿透包膜达肾周脂肪组织或肾静脉受侵；切缘阳性；有淋巴结转移；不能手术以及远处转移灶的姑息治疗。局部放疗应尽量采用三维适形放疗或调强放疗技术，推荐照射剂量为50Gy/25f/5周。放疗时要注意保护肾脏，最常见的不良反应是放射性肾炎，其临床表现包括：高血压、贫血、氮质血症、蛋白尿等，从照射开始到出现肾炎表现的平均时间为8个月，致死的主要原因为恶性高血压和肾功能衰竭。
二、细胞因子治疗
细胞因子治疗主要是白细胞介素-2（IL-2）和干扰素（IFN），以往曾被称为免疫治疗，但免疫治疗至少有增强或抑制免疫功能的含义，它显然不等同于细胞因子治疗。后者治疗RCC的机制可能是：①直接抗肿瘤作用，如直接溶解肿瘤细胞，抑制肿瘤增殖，改变肿瘤细胞表面抗原的性质以增强细胞毒性T细胞的识别。②间接抗肿瘤作用，如调控原癌基因表达，调控抗体生成。
IFN是一个家族，临床使用的有IFN-α、IFN-β和IFN-γ。由异体细胞、病毒感染的细胞、肿瘤细胞、细菌、病毒被膜、丝裂原刺激B细胞、无标记淋巴细胞和巨细胞产生的称为IFN-α，由病毒或其他外源核酸刺激成纤维细胞、上皮细胞和巨噬细胞产生的称为IFN-β，由抗原刺激T细胞产生的称为INF-γ。文献中报道的用于RCC治疗的基本上是IFN-α，有效率为15%，中位生存时间为8.5～13个月。
IL-2疗效与IFN-α相近，但疗效持续较久，中位有效时间在CR+PR的患者中为54个月，在PR的患者中为20个月。
【IFN-α】9MIU/次，肌肉或皮下注射，3次/周，12周为1个疗程。也可采用阶梯式递增方案，第1周3MIU/次，第2周6MIU/次，第3周以后9MIU/次。无论每次剂量多少，每周的用药次数不变。国外常用剂量：5～10MIU/m2，肌肉或皮下注射，1次/周或者3次/周，直到肿瘤进展。IFN-α联合IL-2并不能提高疗效而副作用较大。
IFN-α最常见的不良反应为流感样症状，如一过性发热、寒战、头痛、乏力等，多可自行恢复到正常。流感样症状可用萘普生预防，经2～3次给药后多不再出现。剂量较高时可出现消化道反应、骨髓抑制、神经系统和心血管系统症状等。约1%的患者可能出现抑郁症和精神分裂症、甲状腺功能异常，更少见副作用有可逆性垂体功能减退、结缔组织病、重症肌无力、周围神经病变。建议治疗期间每周检查1次血常规，每月查1次肝功能，白细胞计数＜3×109/L或肝功能大于正常值的2.5倍时应停药，待恢复后再从小剂量开始逐步恢复用药。
【大剂量IL-2】0.6MIU/kg或0.72MIU/kg，静注15min，q8h，d1～d5，最多不超过14次，14d为1个疗程。该方案有较重的副反应，需要积极的对症处理，若患者可以承受，14d后可再给相同方案。如果肿瘤缩小或稳定，可每6～12周重复。
【小剂量IL-2】治疗第1周0.25MIU/（kg·d），皮下注射，d1～d5。其后连续5周，0.125MIU/kg，皮下注射，d1～d5。每6周为1个疗程。如有效，休息2～3周，再进行下1个疗程，可2～3个疗程。
IL-2同样有流感样症状。上述剂量均可能会引起毛细血管渗漏综合征，表现为低血压末梢水肿、暂时性肾功能不全。其他副反应有严重疲劳、骨髓抑制、神经精神障碍（昏睡、瞌睡、意识模糊和焦虑）、心肌缺血、心肌炎、胃肠道出血、关节痛、肌痛、甲状腺功能减退、高血糖、低血钙、高血钾。据报道至少有12%的患者因严重副反应被迫停药，心肝肺肾等重要脏器功能明显受损、癫痫及自身免疫性疾病者禁用。
三、新靶点药物治疗(https://www.daowen.com)
新靶点药物目前仅限于复发转移性RCC，或肿瘤不可切除，或因健康原因不能耐受手术的患者。新辅助治疗理论上可以使晚期肾癌肿瘤降级至能够手术，但还没有足够证据。术后病理证实区域淋巴结转移、腔静脉癌栓形成、累及肾被膜或肾外侵等复发或转移高风险因素者，辅助治疗或许有用但经验更少。
常用的新靶点药物如下。
【舒尼替尼】是多靶点激酶抑制剂，作用靶点有PDGFR-α、PDGFR-β、VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3、c-KIT、Flt3、CSF-1R和RET。临床前资料显示舒尼替尼能抑制血管生成和细胞增殖。用法：50mg，口服，qd，连续4周休息2周。或37.5mg/d，连续服用。两种方法均是用药至病情进展或出现不能耐受的不良反应时停止。
一项多国、多中心的Ⅲ期临床试验证实了舒尼替尼一线治疗转移性RCC的疗效。该试验入组750例转移性透明细胞癌患者（既往未接受过全身治疗、体能状况好、有可测量病灶），随机接受舒尼替尼或IFN-α（各375例）。结果两组的中位PFS为11个月vs.5个月，客观有效率为31% vs.6%。舒尼替尼严重的不良反应（Ⅲ～Ⅳ级）有：中性粒细胞减少（12%）、红细胞减少（8%）、高淀粉酶血症（5%）、腹泻（5%）、手足综合征（5%）和高血压（8%），值得注意的是舒尼替尼组的乏力明显高于IFN-α组（12% vs.7%）。最新数据显示舒尼替尼一线治疗获得生存优势，舒尼替尼明显延长了OS（26.4个月vs.21.81个月）。近来扩大临床试验的亚组分析显示舒尼替尼治疗非透明细胞为主型RCC、脑转移、预后差的RCC安全有效。
【贝伐珠单抗】是抗VEGFR的重组型单抗，2009年FDA批准其与IFN-α联合用于复发/转移或内科因素无法切除的Ⅳ期透明细胞为主型RCC。用法是：贝伐珠单抗10mg/kg，静滴，每2周重复；IFN-α9MIU，皮下注射，每周3次。一项多中心、随机双盲的Ⅲ期试验（AVOREN）对贝伐珠单抗联合IFN-α与IFN-α单药进行了比较，共入组了649例患者（641例患者接受了治疗），贝伐珠单抗的PFS显著优于IFN-α（10.2个月vs.5.4个月），客观有效率亦然（30.6% vs.12.4%），但中位OS（23.3个月vs.21.3个月）无显著差异。
【索拉菲尼】也是一种小分子的多靶点抑制剂，一方面通过Raf/Mek/Erk抑制肿瘤生长，另一方面还抑制VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR-β、Flt3和c-kit，可用于透明细胞为主型及非透明细胞为主型RCC。用法：400mg，口服，bid，直到病情进展或出现不能耐受的不良反应。
一项Ⅱ期临床研究评价了索拉菲尼与IFN-α比较作为一线治疗转移性RCC（透明细胞为主）的疗效。189例患者随机接受索拉菲尼400mg，口服，bid或IFN-α，主要观察终点为PFS。 IFN-α组90例患者接受治疗，56例进展，其中50例转换为索拉菲尼。两组的中位PFS为5.7个月vs.5.6个月，肿瘤缩小的比例68.2% vs.39.0%，3个月、6个月和12个月的无病进展率分别为90.0% vs.70.4%，45.9% vs.46.5%和11.5% vs.30.4%，IFN-α进展后换用索拉菲尼者可有一段时间的肿瘤控制。索拉菲尼的不良反应为皮疹、手足综合征和腹泻。
【替西罗莫司】系mTOR激酶抑制剂，2007年被FDA批准用于治疗透明细胞为主型和非透明细胞为主型RCC一线治疗用药。用法：25mg，静滴30min，1次/周，直到病情进展或出现不能耐受的不良反应。一项多中心随机Ⅲ期临床试验入组626例有≥3个预后不良因素的Ⅳ期初治患者，分为单药替西罗莫司治疗组、IFN-α治疗组、替西罗莫司联合IFN-α治疗组，3组中位OS时间分别为10.9个月、7.3个月、8.4个月。最常见的Ⅲ～Ⅳ级不良反应包括皮疹、口炎、疼痛、感染、肢端水肿、血小板减少和中性粒细胞减少、高脂血症、高胆固醇血症和高血糖等。
【依维莫司】也属于mTOR抑制剂，2009年被FDA批准用于索拉菲尼或舒尼替尼治疗失败后的转移性RCC。用法：10mg，口服，qd，直到病情进展或出现不能耐受的不良反应。RECORD1试验入组410例其他新靶点药物耐药患者，依维莫司与安慰剂的临床获益率为64% vs.32%，中位PFS为4.0个月vs.1.9个月。主要不良反应包括黏膜炎，40% vs.8%；皮疹，25% vs.4%；疲劳，20% vs.16%。
【帕唑帕尼】为口服多靶点抗血管生成抑制剂，主要靶点为VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3与PDGFR-α、PDGFR-β，以及c-KIT，2009年被FDA批准用于复发/转移和临床不可切除的Ⅳ期透明细胞为主型肾癌患者一线治疗。用法：800mg，口服，qd，空腹服用，直到病情进展或出现不能耐受的不良反应。VEG105192研究入组495例既往未接受治疗或细胞因子治疗失败的透明细胞癌患者，随机（2∶1）接受帕唑帕尼或安慰剂，两组的PFS为9.2个月vs.4.2个月，PFS为11.1个月vs.2.8个月，客观有效率为30% vs.3%。帕唑帕尼的主要不良反应包括腹泻（52%）、高血压（40%）、头发颜色改变、恶心（26%）、厌食（22%）、呕吐（21%）、疲乏（19%）、虚弱（14%）、腹痛（11%），以及头痛（10%）。3级以上的肝脏毒性较多，用药前及用药期间需要密切监测肝功能。
【阿西替尼】是第2代VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3抑制剂。一项多中心、随机Ⅲ期研究比较了阿西替尼与索拉菲尼作为二线药物治疗先前使用过舒尼替尼或细胞因子治疗的晚期RCC的效果，723例患者入组，随机1∶1分别使用阿西替尼5mg，bid，或索拉菲尼400mg，bid。结果中位PFS为6.7个月vs.4.7个月，有效率为19% vs.9%。阿西替尼的主要不良反应有高血压、疲劳、语言困难、甲状腺功能减退等。
四、化疗及内分泌治疗
RCC的化疗效果较差，可以选用的化疗药物有吉西他滨、阿霉素、氟尿嘧啶类药物等，但单药有效率多低于10%，化疗联合IFN-α和（或）IL-2也未显示出明显优势。吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的复发转移性RCC，但Ryan等的研究结果显示，吉西他滨并不能增加氟尿嘧啶的疗效。Wenzel等认为，卡培他滨单药治疗晚期RCC有一定效果，可作为一线或二线方案化疗，具体剂量为：2500mg/（m2·d），分两次口服，d1～d14，每3周重复。
吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的复发转移性RCC。如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成分，可以吉西他滨联合阿霉素，该方案尚可避免顺铂药物的潜在肾毒性，更适合于RCC患者。
RCC或与体内激素水平紊乱有关，正常肾和肾脏肿瘤组织中含有雄激素和孕激素受体，对晚期RCC患者应用孕激素治疗可减轻症状，延长生存期。常用的药物为甲地孕酮，160mg，口服，qd，连续用3～6个月。甲羟孕酮（500mg/d，口服，qd）也可以选用。