生殖细胞肿瘤的治疗
睾丸肿瘤无论是何种类型，患侧高位睾丸切除术及精索结扎要先于其他治疗，术后根据肿瘤类型和分期进行辅助治疗。若肿瘤已发生转移危及生命时可先化疗。睾丸肿瘤多局限于一侧，只有当对侧睾丸体积小于12mL、有隐睾病史或生精功能异常时，才考虑对侧睾丸活检。
一、精原细胞瘤
【可手术局限性肿瘤（Ⅰ期）】定义为pT1～T4N0M0S0/X即ⅠA/B以及ⅠS，治疗首选根治性睾丸切除术，将患侧睾丸及其周围筋膜完整拉出，在内环口处分离精索切除睾丸。术后处理包括腹膜后淋巴结辅助性放疗、化疗及随访。研究发现腹膜后淋巴结清扫术（retroperitoneal lymph node dissection，RPLND）复发率可达9.5%，因此不推荐Ⅰ期精原细胞瘤RPLND。术后辅助放、化疗原则如下。
术后1个月内可行辅助性放疗。照射野包括腹主动脉旁及同侧髂血管淋巴引流区（狗腿野），剂量20～26Gy。剂量分割取决于患者的耐受情况。“狗腿野”包括腹主动脉旁和盆腔淋巴结，上起T10下缘，两侧在体中线各旁开4～5cm。健侧在L5下缘至患侧闭孔内缘垂线与耻骨联合上2cm交点之连线，患侧向下延伸至L4，下缘与髋臼外缘连线。然后，双侧沿闭孔内缘或髋臼外缘垂直向下，下界至闭孔下缘。主动脉旁照射野以中平面计算深度量，髂腹股沟区照射野以前后径1/3计算深度量，每次组织量可在1.8Gy左右，在3～4周内完成全部剂量。对侧髂腹股沟区的预防性照射不必常规进行，更不必行膈上淋巴结区的预防性照射。
术后卡铂单药单程辅助化疗的生存率、肿瘤复发率和复发时间与放疗相似，5年无复发率分别为94.7%和96%。因此，Ⅰ期精原细胞瘤中卡铂单药单程化疗能够取代放疗。另外一些研究表明，卡铂单药化疗1个疗程后的复发率为4.5%，2个疗程后的复发率为1.8%，2个疗程化疗疗效更理想。因此，2013年NCCN指南推荐1～2周期卡铂辅助化疗。
对随访依从性好、有相应经济能力的Ⅰ期精原细胞瘤患者，征求患者同意，可以在根治性术后进行严密监测而不进行放化疗。
【转移性肿瘤】定义为ⅡA/B期、ⅡC期和Ⅲ期，治疗以放化疗为主。
精原细胞瘤对放射线高度敏感，放疗是ⅡA/B期睾丸精原细胞瘤的标准治疗模式。ⅡA和ⅡB期的放射剂量分别是30Gy和36Gy。但放疗可以引起结缔组织增生，导致手术间隙的消失，给RPLND造成困难。西班牙生殖细胞肿瘤组用化疗（BEP方案）替代术后放疗，效果与放疗相同。因此有指南建议，对于部分淋巴结＞3cm的ⅡB期精原细胞瘤可以选择4个周期EP或3个周期BEP方案化疗替代放疗。
化疗是ⅡC期和Ⅲ期睾丸精原细胞瘤的基础治疗。对于预后好的给予3个周期的BEP。或4个周期的EP方案化疗。对于预后中等的患者建议4个周期的BEP方案化疗。
二、非精原细胞性生殖细胞肿瘤
NSGCT包括胚胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮癌和卵黄囊瘤等，两种及以上组织学成分的混合性肿瘤也归为此类。胚胎癌伴畸胎瘤称为畸胎癌。
【可手术局限性肿瘤（Ⅰ期）】定义为ⅠA/B以及ⅠS。不论原发肿瘤的病理类型和临床分期如何，都应争取做睾丸切除术。如睾酮分泌水平正常且肿瘤体积小于睾丸体积的30%，患者有特别要求，可考虑睾丸部分切除术。术后可以选择观察随访或行RPLND。依从性好的能够定期随访的患者可以选择观察随访，但平均复发风险为20%～30%，如果有淋巴/血管浸润和（或）病理类型以胚胎癌为主，复发风险更高。Ⅰ期NSGCT有约30%存在腹膜后淋巴结转移（病理分期Ⅱ期），RPLND可以对肿瘤进行更加准确的病理分期。但该术式并发症较多，可能发生肾蒂出血、乳糜腹、肺不张、肠粘连、肠梗阻、肠瘘、胰腺炎、胰瘘、应激性溃疡、切口感染或裂开等并发症。由于术中损伤了腹下神经及盆神经丛，几乎所有患者都会出现逆行射精、阳痿或不育。为减少和避免并发症的发生，保证患者的正常射精功能，推荐采用保留神经的腹膜后淋巴结清扫术（nerve-sparing retroperitoneal lymphnode dissection，NS-RPLND）。为准确进行术前分期需常规CT扫描并在7～10d内重复测定血清肿瘤标志物，NS-RPLND应在CT扫描4周内进行。术后治疗主要根据淋巴结转移情况：无淋巴结转移的（pN0）患者建议随访；有淋巴结转移的pN1可以选择随访或化疗，更倾向于前者；有淋巴结转移的pN2和pN3的患者建议化疗，但是对于pN2的患者也可以选择随访。对于pN1和pN2患者建议2个周期EP或BEP化疗，而对于pN3患者建议4个周期EP或3个周期BEP化疗。
【转移性肿瘤】定义为ⅡA/B期、ⅡC期和Ⅲ期。
ⅡA/B期术后治疗主要根据肿瘤标志物水平。AFP和β-HCG正常者选择RPLND或化疗，化疗方案为4个周期EP或3个周期BEP。AFP或HCG升高者，ⅡA期建议化疗，化疗后可以选择随访或RS-RPLND。ⅡB期术后如果肿瘤标志物水平正常，腹部CT提示病灶局限于腹膜后淋巴引流区，可以选择RS-RPLND或化疗；如果肿瘤标志物水平升高，建议化疗，不考虑NS-RPLND。
ⅡC和ⅢA（预后好），3个周期BEP或4个周期EP化疗，治愈率为90%；ⅢB（预后中等），4个周期BEP化疗，治愈率为70%；ⅢC（预后差），4个周期BEP能使不到50%的患者获得持续性的完全缓解，其余的可以进行探索性治疗。不能耐受博莱霉素的患者可行4个周期/rIP（依托泊苷、异环磷酰胺和顺铂）方案化疗。
三、生殖细胞瘤化疗后再评估及残存病灶的处理
生殖细胞瘤化疗2个疗程后要进行病情的再评估，以决定下一步治疗方案（包括观察、放疗或手术等），必要时给予解救化疗。评估主要通过影像学检查和肿瘤标志物水平的检测。如果肿瘤标志物水平下降，提示预后良好，应完成标准化疗；如果肿瘤标志物水平上升，提示预后不良，应更换方案或转向高剂量化疗。
精原细胞瘤化疗后的残存病灶多为良性，需要慎重鉴别。一般情况下，如果CT残存病灶直径＜3cm，PET阴性，肿瘤标志物水平正常，不需要进一步处理。肿块＞3cm、肿瘤标志物水平正常但PET阳性，应考虑手术及组织病理学检查，如有肿瘤成分则术后要行解救化疗。为减少PET的假阳性，PET应在化疗6周后进行。
NSGCT化疗后残存病灶可能为病灶纤维化（40%～45%）或肿瘤病灶（10%），包括PET在内的影像学检查并不能准确区分残存病灶的性质。如有可能，所有NSGCT患者术后化疗后的残存病灶都应行手术切除，包括切除肺部、肝以及腹膜后的残存病灶。
以畸胎瘤为主的NSGCT高度化疗耐药，如果残存病灶不切除，其中的肿瘤细胞可转变为癌、肉瘤或其他肿瘤。化疗后血清肿瘤标志物水平的持续升高不是手术的禁忌证。但残存病灶切除后肿瘤标志物水平仍持续上升，需要解救化疗。如果获得完全缓解且肿瘤标志物为阴性，可以密切随访或行NS-RPLND。
NSGCT化疗后残留病灶，切除后病理证实含有胚胎、卵黄囊、绒毛膜癌或者精原细胞瘤成分，则还需行2个周期化疗。
四、复发及不可手术的转移性肿瘤
复发及不可手术的转移性肿瘤的治疗以化疗为主，放疗与手术酌情作为补充手段。化疗方案主要为顺铂或卡铂加用一线方案中未用过的药物，如VIP（依托泊苷、异环磷酰胺和顺铂）、TIP（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂）和VeIP（长春碱、异环磷酰胺、顺铂）。以吉西他滨及奥沙利铂为主的方案，如GEMOX（吉西他滨、奥沙利铂）、GP（吉西他滨、紫杉醇）以及GOP（吉西他滨、奥沙利铂以及紫杉醇），通常不在一线治疗中。然而，以顺铂为基础的化疗无效或者治疗后复发者，常规剂量的化疗方案很难获得长期缓解，此时可以考虑自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT）支持下的高剂量化疗（high-dose chemotherapy，HDC）。
由于精原细胞瘤对放疗敏感，对于体积＜3cm的复发病灶可以直接予以35Gy照射，62.5%～85%的患者能获得长期缓解。精原细胞瘤复发病灶的放疗包括主动脉区域照射和联合同侧髂腹股沟区域照射。(https://www.daowen.com)
NSGCT患者如果肿瘤标志物水平进行性升高，各种化疗方案疗效不佳，可行手术切除复发病灶，术后约25%患者能长期生存。
报道抗血管生成药物如来那度胺、沙利度胺等单药治疗既往经过多程化疗的生殖细胞瘤复发患者，也可以取得一定的缓解率，安全性较好。
五、常用化疗方案
一线方案有BEP、EP、VIP，二线方案有VeIP、TIP，高剂量化疗方案为卡铂+依托泊苷、紫杉醇+异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷，姑息性化疗方案有GEMOX、GP、GOP等。
●BEP（博莱霉素+依托泊苷+顺铂）：博莱霉素，30U，静滴，d1、d8、d15或d2、d9、d16；依托泊苷，100mg/m2，静滴，d1～d5；顺铂，20mg/m2，静滴，d1～d5。每3周重复。
●EP（依托泊苷+顺铂）：依托泊苷，100mg/m2，静滴，d1～d5；顺铂，20mg/m2，静滴，d1～d5。每3周重复。
●GEMOX（吉西他滨+奥沙利铂）：吉西他滨，1000mg/m2，静滴30min，d1、d8；奥沙利铂，130mg/m2，静滴2h，d1。每3周重复。
●GOP（吉西他滨+奥沙利铂+紫杉醇）：吉西他滨，800mg/m2，静滴30min，d1、d8；奥沙利铂，130mg/m2，静滴2h，d1；紫杉醇，80mg/m2，静滴1h，d1、d8。每3周重复。
●GP（吉西他滨+紫杉醇）：吉西他滨，1000mg/m2，静滴30min，d1、d8、d15；紫杉醇，100mg/m2，静滴1h。每4周重复。
●TIP（紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂）：紫杉醇，250mg/m2，静滴，d1；异环磷酰胺，1500mg/m2，静滴，d2～d5（美司钠解救）；顺铂，25mg/m2，静滴，d2～d5。每3周重复。
●VeIP（长春碱+异环磷酰胺+顺铂）：长春碱，0.11mg/kg体重，静注，d1、d2；异环磷酰胺，1200mg/m2，静滴，d1～d5；顺铂，20mg/m2，静滴，d1～d5。每3周重复。
●VIP（依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂）：依托泊苷，75mg/m2，静滴，d1～5；异环磷酰胺，1200mg/m2，静滴，d1～d5（美司钠解救）；顺铂，20mg/m2，静滴，d1～d5。每3周重复。
●卡铂+依托泊苷：卡铂，700mg/m2，静滴；依托泊苷，750mg/m2，静滴。卡铂和依托泊苷在外周血干细胞输注前3d应用，2个周期。
●紫杉醇+异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷：紫杉醇，200mg/m2，静滴24h，d1；异环磷酰胺，2000mg/m2静滴4h（美司钠解救）。每2周重复。2个周期后应用卡铂+依托泊苷：卡铂，AUC7～8mg/m2，静滴60min，d1～d3；依托泊苷，400mg/m2，静滴，d1～d3；同时应用外周血干细胞支持。2～3周为1个周期，3个周期。
六、预后及随访
预后和随访因肿瘤类型、分期及治疗而不同。
【精原细胞瘤Ⅰ期】睾丸网膜的侵犯、瘤体＞4cm、年龄＜30岁以及病理分期T2以上是危险因素，如无以上危险因素，复发风险概率为11%；如存在1个因素，复发风险概率为15%；存在2个因素，复发风险概率为30%。
随访主要包括：术后2年内每3～4个月临床体格检查及肿瘤标志物水平监测，第3～4年每6～12个月1次，以后每年1次；腹部/盆腔CT术后2年内每6个月、第3年每6～12个月、第4～5年每年1次。胸片第1～5年根据临床需要。经化疗完全缓解的Ⅰ期精原细胞瘤，15%～20%将在随访中复发。行RPLND后，持续升高的肿瘤标志物常提示仍存在腹膜后淋巴结或其他部位的转移，应立即开始治疗。
接受化疗后，第1年每3个月临床体格检查及肿瘤标志物监测，第2年每4个月1次，第3年每6个月1次，以后每年1次，直至5年随访结束；腹盆腔CT连续3年每年1次。胸片复查根据临床需要。
接受放疗后，包括Ⅰs期，腹主动脉旁淋巴结放疗后2年内每4个月临床体格检查及肿瘤标志物监测，第3年起每年复查1次直至第10年。腹盆腔CT连续3年内每年1次。胸片复查根据临床需要。
【NSGCTⅠ期】术后2年内尤其是第1年需密切监测。第1年每1～2个月进行临床体格检查、肿瘤标志物和胸片检查，第2年每2个月1次，第3年每3个月1次，第4年每4个月1次，第5年每6个月1次，第6～10年每年1次；腹部CT术后第1年每3～4个月、第2年每4～6个月、第3～4年每6～12个月、第5年每12个月1次。以后每年1次临床体格检查、肿瘤标志物和胸片检查，每1～2年腹部CT检查。Ⅰ期NSGCT患者仅行睾丸切除术，复发率约30%，若同时存在血管周围浸润，复发的危险率将增加至50%，故应增加随访次数。
术后化疗和NS-RPLND术后患者，第1～2年每2～3个月进行临床体格检查、肿瘤标志物和胸片检查，第3年每3～6个月1次，第4年每6个月1次，第5年每6～12个月1次，第6～10年每年1次；腹盆腔CT检查，第1年每6个月、第2年每6～12个月、第3～5年每12个月1次。以后每年1次临床体格检查、肿瘤标志物和胸片复查，腹盆腔CT检查根据临床需要。
【转移性生殖细胞瘤】包括ⅡA/B期、ⅡC期和Ⅲ期，推荐第1～2年每3个月进行临床体格检查、肿瘤标志物和胸片检查，第3～5年每6个月1次，5年以后每年1次；腹盆腔CT检查第1～2年每6个月、第3～5年每年1次，以后每年1次。如果胸片提示异常，应做胸部CT检查，如果出现头痛等症状，应做头颅MRI检查。